A falta de criterios compartidos sobre prioridades sanitarias, tanto en España como en otros países, una revisión sistemática llevada a cabo por iniciativa del Ministerio de Sanidad propone el empleo de PriTec, una herramienta desarrollada en Galicia, para establecer prioridades en prestaciones sanitarias y decidir sobre su inclusión en la cartera de servicios.
Los autores de la revisión consideran que la herramienta web PriTec, una vez perfeccionada y adaptada para cartera de servicios, podría servir para facilitar el proceso de priorización, ya que permitiría ordenar las tecnologías a partir de la puntuación de unos criterios previamente ponderados y distribuidos por categorías. Su empleo facilitaría la evaluación y comparación de las alternativas de forma “sistemática, transparente y objetiva”, aseguran.
PriTec fue desarrollada en 2008 por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t). Se trata de una aplicación web de ejecución automática para facilitar el proceso de priorización que permite comparar hasta 50 tecnologías de forma simultánea y genera un informe de priorización que incluye los principales resultados en formato de tablas y gráficos.
Incorpora como variables características de población/usuarios a quien va dirigida, de la propia tecnología, la seguridad/efectos adversos y los costes, organización, así como otras implicaciones.
La revisión sistemática de criterios de priorización de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, realizada a petición del Consejo Interterritorial, ha identificado algunos acuerdos generalizados y tendencias comunes en aspectos fundamentales en los sistemas de priorización, por lo demás diversos, y ofrece diversas recomendaciones para el desarrollo de un marco de priorización eficaz para agencias evaluadoras y organizaciones públicas que tengan que establecer prioridades en materia sanitaria.
Los autores consideran crucial desarrollar un sistema de priorización integral basado en criterios estratégicos para adoptar decisiones evitando la dispersión de esfuerzos en evaluaciones de poco impacto que podrían postergarse o excluirse “por presentar importantes incertidumbres respecto a la eficacia o seguridad, poco valor o no estar adaptadas a las características del sistema sanitario español”.
Un proceso de todos
Según escriben en su informe, la clave del éxito está en que en el proceso de selección de criterios participen diferentes actores. Además, indican que el proceso de priorización tiene que ser explícito y estar en armonía con el contexto y los valores sociales. También exige una adecuada gestión de la información, que el proceso esté institucionalizado, ligado a cambios, con experiencia en su implementación, sea satisfactorio y esté aceptado “y bien valorado por todos los actores y la sociedad”.
El informe buscaba establecer criterios universales y enfoques prácticos que puedan servir de base para el desarrollo de un marco de priorización para el SNS, para lo cual se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura médica sin límite temporal y hasta abril de 2015, en las principales bases de datos biomédicas automatizadas: PubMed, Embase, Centre for Reviews and Recommendations y Cochrane). Los estudios fueron seleccionados por dos evaluadores independientes.
Ocho dominios, 56 criterios, falta de armonía y de transparencia
En general, describen que los estudios que abordan la definición y clasificación de criterios para la selección de prestaciones sanitarias contemplan ocho dominios: necesidad de la intervención; resultados en salud; tipo de beneficio de la intervención; consecuencias económicas; conocimiento existente sobre la intervención/calidad e incertidumbre de la evidencia; implementación y complejidad de la intervención/factibilidad; prioridad, justicia y ética y contexto global. Esos ocho dominios comprenden un total de 56 criterios de priorización que describen como “potencialmente relevantes”.
Las ocho agencias de evaluación que refieren el uso de criterios de priorización emplean entre cuatro y doce variables. El proceso de establecimiento de prioridades difiere sustancialmente respecto al enfoque operativo y a los actores involucrados. En algunos casos ni siquiera queda claro el método explícito de priorización, advierten los autores de la revisión.
Tres países emplean enfoques de priorización cualitativos (Noruega, a través de la agencia evaluadora NOKC; Suecia por medio de la SBU; y Holanda, con la ZonMw). Otros tres se decantan por enfoques cuantitativos (la británica NICE, la canadiense CADTH, y la agencia de Lituania). En el caso de CADTH, se emplea la metodología de análisis de decisión multicriterio, concretamente el método del proceso analítico, para asignar pesos a los distintos criterios.
“El establecimiento de prioridades de las agencias u organismos respecto a las tecnologías a evaluar difiere sustancialmente en los criterios, el enfoque operativo y los actores involucrados, denotando la mayoría una falta de transparencia respecto al método explícito de priorización”, indican los autores del informe.
Se sugiere que las diferencias en cuanto a los criterios surgen, en parte, por los distintos marcos normativos y misión de las agencias u organismos de evaluación, pero que los criterios están “bastante alineados con los propuestos para la priorización de prestaciones sanitarias en el caso de agencias u organismos en los que la evaluación está dirigida a informar el proceso de toma de decisión sobre la introducción en cartera de nuevas tecnologías.
Territorio desconocido
La revisión pone de manifiesto que es escasa la información sobre los métodos de priorización empleados para informar el proceso de toma de decisión y advierte que cuando se dispone de ésta, hay una gran variabilidad respecto a los criterios empleados, y una falta de concreción respecto a como se han seleccionado o valorado los mismos.
La revisión –admiten- está limitada por las dificultades inherentes a la búsqueda de información sobre procesos de priorización de tecnologías sanitarias debido a la falta de normalización del vocabulario respecto a este tema y al hecho de que en muchos casos esta información no se publica en revistas científicas y es difícil de localizar.
Por otro lado, recuerdan que el proyecto EUR-ASSESS, puesto en marcha en 1995 para promoverla coordinación de la evaluación de las tecnologías médicas entre los estados miembros de la Unión Europea en 1995, estudió específicamente la determinación de prioridades como uno de sus objetivos y llegó a la conclusión de que no existía un procedimiento estándar para la determinación de prioridades en evaluación de tecnologías sanitarias, una situación que no se ha solventado.
El proyecto de la Unión Europea recomendaba dejar claro cómo se identifican los criterios de priorización, hacer que el proceso sea transparente, aceptado, pragmático y consistente con la misión del programa y recursos, a la valoración de los costes y beneficios de la evaluación y de ser posible, a métodos que permitan la puntuación de las intervenciones de un modo sistemático.
Nicolas Gonzalez Casares: