Deshabituación tabáquica

Manual de Práctica Farmacéutica. Universidad de Navarra: Deshabituación tabáquica. Acceda al documento completo

TABAQUISMO                                                      

Epidemiología

El tabaquismo es la primera causa de morbi-mortalidad prevenible en los países desarrollados y representa  la primera causa evitable de muerte en nuestro país, siendo responsable del 30% de las muertes en la población entre 30 y 69 años, así como del 15% de la mortalidad general. Esto conlleva un coste anual de más de 1600 millones de euros, incluyendo gastos farmacológicos, sanitarios y laborales. Entre todas las muertes atribuibles directa o indirectamente al tabaco destacan las producidas como consecuencia de cáncer de pulmón, neoplasias de laringe o esófago, cáncer de vejiga, bronquitis crónica y enfisema.

Importancia de la deshabituación

Los beneficios del abandono del tabaco suponen una mejora evidente en la calidad de vida del fumador, que puede observarse de inmediato. A corto plazo el exfumador refiere mejora de su capacidad  pulmonar, mayor tolerancia al ejercicio físico, reducción de la sensación de fatiga, recuperación del gusto y del olfato, desaparición de la tos y expectoración matutina, reducción de la halitosis y eliminación del color amarillento de dedos y dientes. No obstante, la importancia de la deshabituación radica en sus beneficios a largo plazo, puesto que al cabo de un año se reduce a la mitad el riesgo de enfermedades coronarias, a los cinco años se elimina el riesgo de cáncer de boca, faringe y esófago y diez años después disminuye el riesgo de cáncer de pulmón, para equipararse al de una persona no fumadora.

Por todo ello, ayudar a dejar de fumar es una de las intervenciones preventivas más necesarias y con una mejor relación coste/efectividad,  y todos los profesionales de la salud están llamados a participar activamente en las políticas nacionales e internacionales encaminadas a concienciar a la población sobre los riesgos asociados al consumo del tabaco. El farmacéutico, por su formación y experiencia profesional, está capacitado para desarrollar acciones sanitarias encaminadas a la promoción de estilos de vida saludables, poniendo especial énfasis en la prevención del hábito tabáquico. Como experto en medicamentos, puede asesorar al fumador sobre las distintas opciones farmacológicas disponibles en la actualidad: Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) en todas sus presentaciones y Bupropión. Igualmente, desde la oficina de farmacia puede llevar a cabo una atención farmacéutica específicamente centrada en el seguimiento de estas terapias, detectando los posibles problemas relacionados con los medicamentos.

Por otra parte, es importante recordar que la oficina de farmacia es un establecimiento sanitario accesible y visitado tanto por población enferma como sana, hecho que otorga al farmacéutico la oportunidad única de promover la cesación tabáquica en el más amplio espectro de población.

Diagnóstico del tabaquismo

El tabaquismo se considera una enfermedad  adictiva crónica, susceptible de tratamiento. Es necesario, por tanto, definir una serie de parámetros clínicos y analíticos que sirvan como criterios diagnósticos  y que sean útiles para establecer la situación del fumador respecto a su adicción de la forma más precisa. Así podremos proponer la pauta de tratamiento más adecuada en cada caso particular, con el objetivo de que progrese en el proceso de abandono del hábito tabáquico y consiga la abstinencia en el menor tiempo posible y con el menor coste personal.

Así pues, para decidir la situación y/o diagnóstico de cada fumador respecto a su adicción deberemos tener en cuenta los siguientes factores:

1. Fase de abandono
2. Motivación para el abandono del tabaco
3. Dependencia física: Test de Fagerström
4. Intentos previos de abandono y motivos de recaídas
5. Medición de los niveles de monóxido de carbono en el aire espirado
6. Cantidad de tabaco consumido: número de cigarrillos/día (NCD)

1. FASE DE ABANDONO

Dejar de fumar no es una decisión puntual en la vida del fumador sino que en la mayoría de las ocasiones se deriva de un proceso dinámico constituido por distintas etapas, que le ha llevado a plantearse el abandono del tabaco y a realizar un serio intento por conseguirlo. Es fundamental establecer la etapa o fase de abandono en la que se encuentra, para establecer la actitud terapéutica y el tratamiento farmacológico más adecuado si lo necesita.

Estas fases o etapas fueron definidas por los Drs. Prochaska y DiClemente (Fig.1):

Fig. 1: Etapas en el proceso de abandono.

Etapa de precontemplación: La persona se percibe a sí misma como fumadora y se acepta como tal, son fumadores “consonantes”. No existe conflicto entre la conducta, la imagen y el concepto de sí mismo. Generalmente son personas jóvenes y sanas, que todavía no han tenido problemas de salud ni síntomas preocupantes  derivados del tabaco. No se plantea el abandono del tabaco al menos en los próximos 6 meses.

Etapa de contemplación: Comienza a producirse un cambio de actitud en el fumador y a evidenciarse un conflicto entre su conducta actual y el comportamiento deseado (dejar de fumar). Influido por la información sobre los riesgos del tabaco o por los primeros síntomas físicos del consumo, el individuo empieza a considerar que dejar el tabaco sería beneficioso para él, pero no se lo plantea como un objetivo a corto plazo.

En esta etapa nos podemos encontrar con fumadores que ya lo han intentado en alguna ocasión, sin éxito, pudiendo  así entrar en una fase de “contemplación crónica”: aquel fumador que mantiene la idea de dejar de fumar, pero posiblemente debido a sucesivas recaídas, no la materializa en una acción concreta.

Etapa de preparación: El fumador ha personalizado las ventajas de dejar el consumo de tabaco, está motivado para realizar el esfuerzo que implica y se plantea intentarlo en el próximo mes.

Etapa de acción: La persona decide dejar de fumar, pasando del propósito a la acción. Esta etapa dura aproximadamente 6 meses y es el período en el que las recaídas son más frecuentes.

Etapa de mantenimiento: La persona ya no fuma desde hace más de 6 meses y, según la definición de la OMS, pasaría a considerarse exfumador cuando se hubiera mantenido al menos un año sin fumar.

La probabilidad de consolidar la cesación depende de la duración del periodo de abstinencia conseguido, de la intensidad de la motivación para la cesación y del grado de dependencia alcanzado. Hay que tener en cuenta que sólo un reducido número de personas lo consigue en el primer intento mientras que para la mayoría suele ser un período, más o menos largo, de fases alternantes de consumo y abstinencia.

2. MOTIVACIÓN PARA EL ABANDONO DEL TABACO

Se puede afirmar que el motor del cambio es la motivación. Los fumadores se encuentran en una u otra fase, en función de su mayor o menor motivación para dejar de fumar. Cuantos más y mejores motivos tengan para dejar de fumar, más fácil será conseguir su objetivo.

En una primera aproximación, sería aconsejable conocer si el fumador está dispuesto a realizar un intento de abandono “serio”. Para ello basta con preguntárselo  y observar su actitud. Existen varios cuestionarios específicamente diseñados para determinar el grado de motivación. Uno de los más conocidos  y empleados es el Test de Richmond (Tabla 1).

3. DEPENDENCIA FÍSICA: TEST DE FAGERSTRÖM

Es una herramienta sencilla y muy útil para medir el grado de dependencia física que los fumadores tienen de la nicotina. Se trata de un test de 6 preguntas con respuestas múltiples, dependiendo de las cuales se obtiene la puntuación que determina su grado de dependencia (Tabla 2).

4. INTENTOS PREVIOS DE ABANDONO Y MOTIVOS DE RECAÍDAS

El hecho de que el fumador nos confirme que intentó dejar de fumar en ocasiones anteriores y recayó, nos da una idea de su grado de dependencia. Lo más importante en estos casos es analizar los motivos de su recaída de forma que podamos programar un plan terapéutico con mayores probabili-

dades de éxito. Por ejemplo, si utilizó o no algún tratamiento específico, cuál fue, si lo utilizó de la forma correcta, si le produjo o no efectos adversos que hicieron que dejase el tratamiento, etc.

5. MEDICIÓN DE LOS NIVELES DE MONÓXIDO DE CARBONO

La cooximetría es una exploración que permite conocer la cantidad de monóxido de carbono (CO) en aire espirado y que, en general, está directamente relacionada con el número de cigarrillos consumidos. Su utilización en el diagnóstico del tabaquismo es muy recomendable puesto que, por una parte, permite al clínico conocer mejor las características del fumador  y, por otra, ofrece al paciente un dato “medible” que puede ayudarle en su motivación (el CO espirado desciende rápidamente cuando el fumador abandona el tabaco). No obstante, aunque esta técnica es muy aconsejable, en absoluto es imprescindible  y no debe supeditar el abordaje terapéutico del fumador, a su realización.

INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA                       

Cualquier intervención, aunque sea mínima, que el farmacéutico realice sobre el fumador es eficaz. Ahora bien, cuando esta intervención se personaliza adecuándose a las características individuales de cada uno, su eficacia y eficiencia aumentan significativamente.

Para conseguirlo, tendremos que basar nuestra intervención profesional en los parámetros definidos anteriormente y, en primer lugar, diagnosticar la etapa del proceso de abandono en que se encuentra el fumador, mediante el siguiente esquema :

Aunque los fumadores en fase de preparación – acción constituyen el grupo sobre el que podemos intervenir más directamente, es importante conocer la actitud que debemos adoptar en función de las distintas etapas.

Para ello, debemos tener claros los objetivos que nos podemos plantear en función de la etapa de abandono en la que se encuentre el fumador, así como las estrategias que podemos adoptar para conseguirlos.

1. ETAPA DE PRECONTEMPLACIÓN

Objetivo:  facilitar al fumador “consonante” la progresión hacia una percepción disonante de su hábito mediante los mensajes adecuados.

Intervención:  Para conseguirlo trataremos de ofrecer al fumador un breve consejo personalizado, serio y sencillo, insistiendo en los beneficios del abandono, aunque sin olvidarnos de recalcar los perjuicios que ocasiona. Esto es especialmente importante en el caso de los adolescentes, para quienes los problemas de salud que el tabaquismo puede provocar a largo plazo quedan demasiado lejos, y pueden mostrarse más sensibles a los beneficios a corto plazo: ahorro, mejora del aspecto físico, etc.

Aunque los pacientes en esta etapa no parezcan inicialmente receptivos,  la investigación demuestra que el consejo puede contribuir a poner en marcha el proceso, haciendo que la persona fumadora se movilice hacia etapas que posibilitan el cambio.

Hay que tener en cuenta que, en esta fase, podemos encontrar individuos que no quieran recibir ningún tipo de consejo respecto a su consumo de tabaco y tendremos que valorar la posibilidad de espaciarlo para no crear un rechazo que dificulte nuestra relación con el fumador  y, en definitiva, el éxito de la intervención.

2. ETAPA DE CONTEMPLACIÓN

Objetivo: reforzar la intención de dejar de fumar, incrementando la motivación y la autoconfianza del individuo para lograrlo.

Intervención:  Además del consejo sanitario personalizado ya descrito anteriormente, al fumador en etapa de contemplación podemos ofrecerle apoyo, tanto personal como terapéutico,  y entregarle algún tipo de información escrita sobre tabaquismo como, por ejemplo, el decálogo para dejar de fumar de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) (Tabla

3) y alguna guía práctica para dejar de fumar (editadas por los servicios de salud autonómicos, laboratorios farmacéuticos, sociedades científicas, etc.).

Hay que intentar sensibilizar al paciente de forma personalizada, centrando nuestra intervención en los beneficios personales que obtendría si abandonase el tabaco, en comparación con los riesgos de no hacerlo (Tabla 4). El paciente debe notar empatía, de modo que perciba que el farmacéutico comprende su problema. Puesto que por lo general son pacientes que ya han hecho algún intento previo, se debe ayudar en la identificación  y la resolución de los problemas que surgen al intentar el abandono, fomentando a la vez la confianza en sí mismo. Podemos además recabar datos respecto a la información, actitudes y expectativas, intentando corregir posibles falsas creencias acerca del tabaquismo y del proceso de abandono, como por ejemplo: que fumar poco no perjudica, que después de muchos años de fumador el daño está hecho y además es imposible dejarlo, etc. (Tabla 5).

Para aquellos fumadores que se encuentran en una situación de “contemplación crónica”, existen distintas estrategias para tratar de modificar esta actitud: retraso del primer cigarrillo de la

mañana, reducir el número de cigarrillos, no consumirlos completos, cambiar de marca, no consumir en determinadas situaciones etc, con el fin de ir alcanzando objetivos de acción más asequibles antes de pasar a la fase de preparación  y de acción.

3. ETAPA DE PREPARACIÓN

Objetivo: Reforzar la decisión de abandonar el tabaco y promover el cambio de conducta.

Intervención:  Con este fin, debemos concretar con el fumador la fecha para dejar de fumar en las 2 ó 4 semanas siguientes, y ofertar el seguimiento personalizado.

Lógicamente, la fecha se debería fijar tratando de evitar períodos de estrés, de cambios importantes, o de reuniones sociales frecuentes, y ser compartida con todas aquellas personas que constituyan el entorno del fumador (familiares, amigos, compañeros de trabajo...) con el fin de que se establezca un compromiso que permita implicarles en el proceso de deshabituación, pidiéndoles apoyo y tolerancia para la fase de acción.

Existen distintas “estrategias”  para ir fortaleciendo la motivación  y la confianza hasta la fecha establecida:

• Establecer de forma clara los motivos para dejar de fumar, incluso por escrito.
• Reconocer las circunstancias que más le inducen a fumar y los cigarrillos que más le satisfacen, para elaborar estrategias de evitación o de confrontación.
• Registrar los cigarrillos consumidos para identificar patrones de consumo y relacionarlos con determinados elementos sociales o ambientales. De esta forma, además, rompemos el automatismo de la conducta.
• Establecer un sistema de recompensa, ajustado a cada paciente.
• Elaborar un programa de ejercicio y de alimentación adecuados para cada persona, de manera que no suponga una carga añadida.

Otros elementos de ayuda pueden ser ir sin cigarrillos  y sin fuego, limitar las estancias de la casa donde poder fumar, esperar al menos cinco minutos para fumar cuando desee hacerlo o retirar los objetos relacionados con el tabaco.

Es importante explicar al fumador los síntomas del síndrome de abstinencia y sus posibles soluciones así como elaborar un plan de estrategias alternativas para superar el “craving” (esos 5-10 minutos en los que el fumador piensa que no puede vivir sin encender un cigarrillo)  y las situaciones de riesgo (Tabla 6). Estos síntomas van remitiendo con el tiempo, empiezan a manifestarse entre las 2 y 12 horas después de dejar de fumar, con un pico máximo entre los 2 y 3 días y con una duración media entre 3 y 4 semanas.

En esta etapa seleccionaremos el tratamiento farmacológico idóneo (si procede)  y estableceremos un programa de seguimiento posterior. Debemos ofrecer al fumador toda la información sobre ventajas e inconvenientes de cada una de las opciones, correcta utilización de los fármacos, efectos adversos que pueden aparecer, etc. Para ello sería conveniente contar con materiales escritos que contemplen estos temas y que podamos entregar de forma personalizada a cada fumador.

4. FASE DE ACCIÓN Y MANTENIMIENTO

Objetivo: evitar y prevenir las recaídas.

Intervención:  Para su consecución podemos ofrecer al fumador una serie de consejos sobre cómo mantener la abstinencia (Tabla 7) y advertirle del riesgo de sufrir una recaída, explicándole

que se trata de un fenómeno que suele responder a un exceso de confianza (¡Total por uno solo!) o bien a su defecto (¡Sin cigarrillo no puedo!). En esta etapa de acción el seguimiento es fundamental. Los objetivos del mismo son mantener el apoyo y ofrecer pautas para la prevención de recaídas, además de la detección y resolución de problemas relacionados con el tratamiento. Para ello valoraremos la necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos utilizados.

Cuando el fumador sufra una recaída, la actitud terapéutica que deberemos adoptar en estos casos se resume en:

• Felicitar al fumador por el esfuerzo realizado y no culpabilizarle por su fracaso.
• Hacerle ver que en un nuevo intento le será más fácil dejarlo.
• Analizar las posibles causas valorando las circunstancias personales y el entorno del fumador.
• Reevaluar nivel de dependencia y motivación.
• Valorar el cumplimiento del tratamiento y/o sus posibles efectos adversos.
• Proponerle, si lo desea, un nuevo plan de tratamiento y seguimiento.
• Si aún no está suficientemente motivado para intentarlo, ofrecerle apoyo y colaboración para cuando se sienta preparado de nuevo.

Una vez concluido el período de seguimiento, se debe hacer una despedida abierta, en el sentido de poder contar con el farmacéutico ante alguna situación que pudiera resultar problemática, lo que resulta sencillo puesto que la accesibilidad es alta y siempre podemos hacer un recordatorio en las visitas que el paciente nos haga por cualquier otro motivo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO                    

El tratamiento de la dependencia nicotínica, como el de cualquier otra enfermedad crónica, tiene diversas modalidades y la farmacología constituye un aspecto esencial. Actualmente contamos con dos tipos de terapia farmacológica  de primera línea para el tratamiento de la deshabituación tabáquica que, en distintos ensayos clínicos, han demostrado ser eficaces aumentando de manera significativa la tasa de abstinencia, y han recibido la aprobación de la Food and Drug Administration  y de la Agencia Europea del Medicamento, como productos eficaces y aptos para el consumo.

1. Terapia sustitutiva con nicotina
2. Bupropión

Es fundamental que el tratamiento farmacológico se acompañe siempre del apoyo psicológico. La elección del mismo se puede realizar en función de la familiaridad y experiencia del profesional en su manejo, las contraindicaciones  de los pacientes, sus preferencias, su experiencia previa con algún tratamiento, o bien algunas características particulares como antecedentes depresivos, preocupación por el peso,…etc.

A diferencia de lo que sucede con la TSN calificada como EFP, la dispensación de Bupropión requiere receta médica, de manera que en ningún caso se indicará este tratamiento desde la Oficina de Farmacia. Si el paciente es susceptible de beneficiarse de este medicamento, el farmacéutico derivará al paciente a su médico de cabecera para su consideración.

1. TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN)

Se define como TSN la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo inhalado de cigarrillos, y en una cantidad suficiente como para disminuir los síntomas asociados al síndrome de abstinencia, pero insuficiente para crear dependencia.

Con cualquiera de las formas de administración de nicotina es posible controlar el síndrome de abstinencia, siempre que se obtengan niveles de nicotina en plasma entre 5 y 15 ng/ml. Por otra parte, con ninguna de las formas de TSN se obtienen picos de nicotina tan altos ni tan rápidos como los obtenidos con el consumo de cigarrillos, de manera que las probabilidades de generar dependencia son muy bajas.

Indicación: La utilización de TSN estaría indicada en todos aquellos pacientes fumadores motivados para dejar de fumar, dispuestos a realizar un intento serio de abandono, que consuman más de 10 cigarrillos al día y que no presenten ninguna contraindicación.

Remisión al médico: Podemos encontrarnos ante situaciones que por su complejidad o circunstancias especiales, hacen necesaria la derivación del fumador al centro de salud, o incluso a una unidad especializada de tabaquismo, para su valoración:

• Fumadores que han realizado en el pasado serios intentos de abandono del tabaco, que fueron correctamente tratados por un profesional sanitario y que, a pesar de ello, fracasaron.
• Fumadores con cardiopatía isquémica.
• Fumadores con infarto de miocardio reciente.
• Fumadores con arritmias cardiacas severas o hipertensión arterial no controlada.
• Fumadores con enfermedades crónicas (nefropatías, hepatopatías, cardiopatías, Etc) no controladas.
• Fumadoras embarazadas o en periodo de lactancia.
• Fumadores con enfermedades psiquiátricas u otras dependencias.

En estos casos, el tratamiento deberá ser valorado y seleccionado por el especialista no siendo, por tanto, susceptibles de tratamiento por el farmacéutico. No obstante, existen trabajos que demuestran que el empleo de la TSN en los pacientes de algunos de los grupos anteriormente citados (como por ejemplo pacientes con infarto de miocardio reciente o embarazadas) es más beneficioso que continuar fumando.

Administración: En el mercado español disponemos de varias formas de administración de nicotina: chicles, parches, comprimidos y spray nasal. Todas ellas son efectivas, siempre y cuando se utilicen correctamente y de acuerdo con los criterios establecidos. En función de las fuentes consultadas, podemos encontrar pautas ligeramente distintas en cuanto a sus criterios de utilización. En esta revisión hemos adoptado las pautas de dosificación aconsejadas por la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y las recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) (Tabla 8).

Parches transdérmicos

Posiblemente constituyen la forma farmacéutica más habitual para la administración de TSN, liberando nicotina de forma sostenida durante 16 ó 24 horas. La cantidad de nicotina administrada depende del tamaño del parche (Tabla de equivalencias)

Tabla de equivalencias

Con esta forma de administración se alcanza el pico máximo de nicotina en sangre entre 4 y 8 horas después de la aplicación del parche, consiguiendo concentraciones plasmáticas de nicotina que suelen ser la mitad de las alcanzadas mediante la inhalación del humo del tabaco. Esta nicotinemia relativamente baja podría explicar por qué es frecuente observar la aparición de síntomas de abstinencia.

La evidencia científica indica que deben ser utilizados durante un periodo no inferior a 6 8 semanas y no superior a 12. La suspensión precoz facilita la recaída, y la prolongación del tratamiento no mejora las posibilidades de éxito. Durante las primeras semanas deben utilizarse a dosis altas y la reducción de dosis puede realizarse de forma brusca o lenta, puesto que no se ha demostrado que una forma tenga ventajas sobre la otra.

No existe ningún estudio que demuestre mayor eficacia del parche de 16 ó de 24 horas, aunque en los pacientes con craving (fuerte deseo de fumar) matutino se considera preferible la formulación de 24 horas, mientras que en los pacientes con insomnio o pesadillas se aconseja la formulación de 16 horas.

Deben aplicarse sobre una zona de piel limpia, seca y sin vello (en las extremidades superiores o en el tronco) y retirarse a las 24 ó 16 horas (en función del tipo de parche). Están contraindicados en caso de enfermedades dermatológicas generalizadas, y el efecto adverso más frecuente que presentan es la aparición de prurito y eritema leve en la zona de aplicación, que podemos evitar alternando la zona de aplicación y aireando el parche antes de aplicarlo.

Son considerados de primera elección en atención primaria por su comodidad, facilidad de uso que condiciona un mejor cumplimiento,  y escasez de efectos adversos. La pauta posológica, en función del grado de dependencia del fumador, sería la siguiente:

Chicles

Existen presentaciones de 2 y 4 mg de nicotina en las que la nicotina está unida a una resina de intercambio iónico de la que se libera nicotina paulatinamente con la masticación. Se absorbe a través de la mucosa oral y alcanza los receptores nicotínicos aliviando el síndrome de abstinencia. La absorción oral está condicionada por la técnica de masticación y es indispensable instruir al paciente para que lo haga correctamente.

Técnica de masticación:

El chicle debe masticarse lentamente hasta percibir un fuerte sabor que indica la liberación de la nicotina. En este momento hay que dejar de masticar y mantener el chicle entre la mejilla y las encías, en un lateral de la boca, hasta que desaparezca el sabor y reanudar posteriormente  la masticación. Si no es así, la nicotina será deglutida, ocasionará molestias gástricas y, al ser meta-

bolizada por el hígado, perderá sus propiedades terapéuticas. Es muy recomendable que el paciente realice una prueba con el farmacéutico para poder corregir  errores, y que reciba por escrito cómo debe utilizar esta forma farmacéutica para minimizar sus efectos adversos y aumentar su eficacia.

Los chicles constituyen un método rápido de obtención de nicotina de forma que se pueden utilizar en los momentos de mayor deseo de fumar, a demanda, cuando el paciente manifieste el “craving”. También es posible su empleo de forma pautada, aunque en este caso es frecuente que aparezca un problema de infradosificación debido a la incomodidad de uso que supone para el paciente.

En cuanto a la eficacia, se ha visto que en pacientes con dependencia baja o moderada no existen diferencias en la utilización de chicles de 2 ó 4 mg; sin embargo, el índice de abandono del hábito tabáquico aumenta de manera significativa cuando se emplean chicles de 4 mg en pacientes con dependencia alta.

Están contraindicados en pacientes con problemas dentarios, trastornos de la articulación temporo-mandibular e inflamación orofaríngea, así como en pacientes con infarto agudo de miocardio reciente, angina inestable o arritmias cardiacas graves no controladas. los efectos adversos más frecuentes son dolor gástrico, molestias dentarias, úlcera de lengua y mucosa oral y mal sabor de boca.

Spray nasal

Recientemente comercializado en España como Nicotrol®  , está indicado en pacientes con dependencia alta, que necesitan alcanzar elevados niveles de nicotina, rápidamente.

Cada instilación aporta 0,5 mg y una dosis incluye 2 instilaciones (una en cada fosa nasal), con un aporte total de 1 mg. La nicotina se libera en la mucosa nasal y su absorción es muy rápida, alcanzándose la concentración  máxima a los 15 minutos, tras la administración de una dosis: (1 mg). Es la forma más rápida de obtener altos valores de nicotina en sangre, es muy eficaz para combatir la ansiedad y está especialmente recomendado en pacientes con alta dependencia.

En cuanto a los efectos adversos, los descritos con más frecuencia son: picor, irritación, obstrucción de nasal, estornudos y lagrimeo. Aparecen fundamentalmente al inicio del tratamiento  y suelen desaparecer progresivamente a los 5 – 6 días de su utilización. Esta forma farmacéutica tiene mayor riesgo de crear adicción porque se alcanzan precozmente elevados picos de nicotina en sangre. Presentan más riesgo de dependencia nicotínica que el parche, por la mayor rapidez de absorción y por ser el propio paciente quien controla la dosis.

Su uso está contraindicado en caso de enfermedad de las fosas nasales, como rinitis alérgica.

Comprimidos de nicotina

Son comprimidos para chupar, que contienen 1 mg de nicotina que se absorbe a través de la mucosa bucal. La posología y pauta de tratamiento es similar al chicle, y está indicado como monofármaco en dependencia leve o moderada, y como tratamiento combinado en dependencia alta.

Es necesario insistir a los pacientes en que en ningún caso deben masticar los comprimidos, sino que hay que dejar que se vayan disolviendo en la boca, pues la nicotina debe absorberse a través de la mucosa oral, evitando su absorción por vía digestiva.

La ventaja que presentan es que son mejor aceptados por parte de algunos fumadores, a los que el chicle les resulta incómodo. En cuanto a los efectos adversos, los descritos con más frecuencia son: irritación de garganta, aumento de la salivación y trastornos digestivos.

2. BUPROPION

Es el primer tratamiento farmacológico no nicotínico con eficacia demostrada para el tratamiento de la deshabituación tabáquica. Se trata de un antidepresivo que inhibe de forma selectiva la recaptación  neuronal de catecolaminas (noradrenalina y dopamina), incrementando los niveles de estas sustancias en las sinapsis neuronales. De esta manera, puede simular los mismos efectos de la nicotina y, así, disminuir los síntomas típicos de la abstinencia nicotínica.

Administración: El tratamiento debe iniciarse con una dosis única diaria de 150 mg, que ha de mantenerse durante los primeros 6 días para, a continuación, pasar a 150 mg dos veces al día, separadas ambas tomas al menos por 8 horas. Este fármaco debe empezar a administrarse, como mínimo, una semana antes de la fecha fijada para abandonar el tabaco. Este tiempo es necesario para que el fármaco alcance unos niveles plasmáticos estables y sea eficaz. El tratamiento debe mantenerse durante 7–9 semanas.

Efectos adversos:  El efecto adverso más frecuente es el insomnio y, para minimizarlo, se debe adelantar la toma del segundo comprimido, espaciándolo siempre al menos, 8 horas del anterior. Otros efectos adversos descritos son: sequedad de boca, cefalea, ansiedad y dificultad de concentración. El efecto adverso más preocupante es la aparición de convulsiones. Es un efecto adverso dependiente de la dosis y, para prevenirlo, es necesario tener en cuenta una serie de factores como la dosificación, determinadas situaciones clínicas del paciente y la administración concomitante de algunos fármacos.

Contraindicaciones: La administración de bupropión está contraindicada, por tanto, en pacientes con un trastorno convulsivo actual o cualquier antecedente de convulsiones, tumor del SNC, situaciones clínicas o tratamientos que disminuyan el umbral convulsivante, bulimia, anorexia nerviosa, trastorno psiquiátrico bipolar y alergia conocida al fármaco. Además, el bupropión no deberá ser utilizado en el embarazo por ausencia de datos que avalen su seguridad, ni en la lactancia, debido a que bupropión y sus metabolitos pasan a la leche materna y existe el riesgo de inducir convulsiones en el lactante. Tampoco se aconseja su administración en pacientes menores de 18 años, ya que no se han evaluado su seguridad y eficacia.

En personas mayores y en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada o con insuficiencia renal, se deberá administrar con precaución reduciendo la dosis a la mitad de la habitual, es decir, a 150 mg al día y supervisando estrechamente  el tratamiento para detectar precozmente posibles efectos adversos.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

EN DESHABITUACIÓN                                        

Para que la eficacia de nuestra intervención sea máxima y podamos alcanzar el objetivo planteado de abandono del hábito tabáquico, el seguimiento del paciente es fundamental.

Los objetivos del mismo se centran en mantener el apoyo y ofrecer las pautas adecuadas para la prevención de recaídas, así como detectar y resolver problemas relacionados con el tratamiento propuesto. En general, se valorará la efectividad de la terapia pautada, el cumplimiento de la misma y los efectos adversos. A continuación, si es necesario, se modificará la dosis de TSN, se propondrá el cambio a otra forma de TSN, la asociación de dos formas de TSN o la supresión del tratamiento. En suma, valoraremos la necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos utilizados.

1. NECESIDAD

Nos podemos encontrar con problemas de necesidad en distintas situaciones:

Paciente que quiere dejar de fumar, susceptible de recibir tratamiento farmacológico, pero que no lo recibe.

Paciente en tratamiento farmacológico para la deshabituación tabáquica, sin necesitarlo.

Para detectar este problema de necesidad deberemos valorar el grado de dependencia, tenien-

do en cuenta el número de cigarrillos consumidos, niveles de CO en aire espirado y resultado del Test de Fagerström. A partir de los datos obtenidos seleccionaremos el tratamiento más adecuado en la primera situación. En el segundo caso, comprobaremos si coincide con el que ya tenía instaurado el paciente o, por el contrario, estaba recibiendo un tratamiento que según nuestro estudio no necesitaba.

1. I EFECTIVIDAD

El tratamiento farmacológico que sigue el paciente puede no estar siendo efectivo por diferentes causas: pauta de tratamiento incorrecta, dosis insuficiente, incumplimiento terapéutico por distintos motivos (efectos adversos…), utilización incorrecta del medicamento, interacciones, etc.

Para identificar y resolver estos problemas de efectividad, podemos:

1. Valorar el síndrome de abstinencia (Tabla 8: “Valoración del síndrome de abstinencia”).
2. Revisar la pauta de tratamiento de acuerdo con los criterios establecidos.
3. Analizar el cumplimiento (Tabla 9: “Prueba de Morisky-Green”) y las posibles causas de incumplimiento.

III. SEGURIDAD

Este tipo de problemas se concretan principalmente en la sospecha de reacciones adversas del tratamiento.

Revisar la reacciones adversas descritas para los fármacos utilizados en la deshabituación tabáquica, intentando evitarlas o paliarlas en la medida de lo posible  y, si no lo conseguimos, seleccionar otra modalidad de tratamiento.

A título orientativo, el cronograma propuesto para el seguimiento del paciente con TSN aconseja una primera visita a la semana de iniciar el tratamiento, otra en la segunda, cuarta y décimosegunda semanas y, si la evolución es favorable, pueden espaciarse las visitas al sexto mes y al año.

Si el paciente está en tratamiento con Bupropion, se aconseja una primera visita a la semana de iniciar el tratamiento, visitas semanales durante el primer mes, quincenales durante el segundo y trimestrales hasta los doce meses.

PROTOCOLO DE INTERVENCION EN DESHABITUACION TABAQUICA                       

DESHABITUACIÓN TABÁQUICA

TABLA  3: DECÁLOGO PARA  DEJAR DE FUMAR  DE LA SEPAR

TABLA  4: PRINCIPALES  VENTAJAS PARA  DEJAR DE FUMAR

TABLA  5: FALSAS CREENCIAS  ACERCA  DEL TABACO Y SU POSIBLE CONTRAARGUM ENTACIÓN

Todos los no fumadores son unos intolerantes con los fumadores:  Todas las personas tienen derecho a respirar un aire libre de humo. El intolerante es el fumador, que no modifica su actitud aunque sea perjudicial para los que tiene a su alrededor.

Mi abuelo fumó como una chimenea toda su vida y vivió 90 años: Tuvo mucha suerte. No todos los fumadores desarrollan un cáncer de pulmón, pero millones de fumadores pierden la vida prematuramente a causa del tabaco.

De algo hay que morir: ¿Comerías deliberadamente un alimento con un componente cancerígeno? Por supuesto que no. Más bien al contrario, te tomas la molestia de informarte bien de los componentes de los alimentos antes de comprarlos.

Estoy sano, el tabaco no me hace daño: El tabaco hace daño a todos. Si gozas de buena salud, consérvala, deja de fumar.

Después de años fumando, el daño ya está hecho: Vale la pena dejar de fumar a cualquier edad. La mejora de la función respiratoria, la desaparición de la tos y la expectoración son beneficios que se obtienen rápidamente.

Necesito el tabaco para concentrarme: La dificultad de concentración es un síntoma del síndrome de abstinencia, que dura pocos días, pasados éstos, las funciones del cuerpo y cerebrales son más eficientes sin fumar.

Perjudica más la contaminación de la ciudad: El humo del tabaco tiene una concentración de productos tóxicos 400 veces superior al permitido internacionalmente en el medio ambiente y por tanto a la contaminación existente en las grandes ciudades.

Fumar es relajante:  Tu cuerpo se ha acostumbrado a la nicotina y es natural que te sientas más relajado cuando obtienes la nicotina de la que te has hecho dependiente. Pero la nicotina es un estimulante, que aumenta la frecuencia cardíaca y los niveles de adrenalina. Pasadas unas semanas sin fumar, muchos fumadores comprueban, sorprendidos, que se sienten menos nerviosos y tienen un mejor autocontrol.

No tengo suficiente fuerza de voluntad para dejar de fumar y me da miedo recaer: Cada día más fumadores lo consiguen, algunos a la primera, pero muchos necesitan varios intentos, no obstante aveces es más fácil de lo que uno se piensa y si cuentas con el seguimiento que te ofrezco, será más sencillo.

Yo puedo dejar de fumar cuando quiera: La nicotina es una droga y no siempre se puede dejar cuando uno quiere y cuanto más se fume más dependencia se generará.

Dejar de fumar me pone de tan mal humor que prefiero fumar: El mal humor es debido al síndrome de abstinencia que es temporal y después toda la familia disfrutará de una vida más sana y un ambiente más limpio. Fumo pocos cigarrillos al día y he cambiado a tabaco light que hace menos daño: No hay dosis inocua. Reducir es un buen comienzo para dejarlo, pero es mejor dejarlo completamente. Por otra parte, los cigarrillos light sólo han reducido los niveles de nicotina y alquitrán, manteniendo el resto de sustancias tóxicas de

todos los cigarrillos.

Algún día lo dejaré, pero ahora es mal momento y además vivo con una persona que fuma: Es importante escoger un buen momento, pero es fácil encontrar excusas para no dejarlo. Además, aunque el tabaquismo es un problema personal, sería bueno intentarlo juntos. Mi consejo es que te decidas pronto.

Si dejo de fumar engordaré: Con un poco de cuidado en la dieta no siempre se engorda y más adelante se podrá perder el peso ganado. El beneficio de no fumar es más importante.

TABLA 6:CONSEJOS PARA COMBATIR LOS SÍNTOMAS DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA

TABLA  7: CONSEJOS PARA  MANTENER LA ABSTINENCIA TABÁQUICA

• Recuerde que durante mucho tiempo puede sentir, en ocasiones, fuerte deseo de fumar. Es una sensación temporal que terminará por desaparecer. Cada vez el deseo de fumar durará menos y le será más fácil controlarlo.
• Retire de su entorno todo lo que le recuerde el tabaco (mecheros, ceniceros...).
• Cuando sienta deseos de fumar ingiera fruta o líquidos, cambie de actividad, pasee, practique algún deporte...
• Recuerde que su salud y su ánimo mejorarán progresivamente. Cada día se sentirá mejor que el anterior.
• No olvide vigilar su alimentación y su tiempo de ejercicio físico diario.
• No se preocupe de vivir en adelante sin tabaco. Al fin y al cabo dejando de fumar no se renuncia a nada importante de la vida.
• En ciertos momentos recibirá presiones para que fume, pero ahora ya está capacitado para rechazarlas. Recuerde que los equivocados son quienes continúan fumando.
• Si en algún momento siente dudas o debilidad, consulte de nuevo a su farmacéutico.
• No tire por la borda el esfuerzo realizado ahora que tiene a su alcance dejar el tabaco para siempre.
• Si finalmente fuma algún cigarrillo se sentirá mal y además le sabrá mal. Analice por qué ha fumado ese cigarrillo y si ha merecido la pena. En todo caso considérelo algo aislado que no se repetirá.
• Un desliz NO es una recaída pero algo no marcha bien del todo. Analice las causas y evítelas en el futuro. Considérelo como una lección. Un cigarrillo o varios aislados no tienen capacidad para convertirle de nuevo en adicto.
• Ya se ha demostrado a sí mismo que puede vivir sin fumar. El continuar depende de usted pero no dude en solicitar ayuda de nuevo si cree que la precisa.

TABLA  8: VALORACIÓN DEL SÍNDROM E DE ABSTINENCIA

TABLA  9: CUM PLIM IENTO TERAPÉUTICO. PRUEBA DE MORISKY-GREEN

Valora la actitud del paciente ante el cumplimiento terapéutico.

OTROS

TABLA 10: TERAPIA FARMACOLOGICA EN DESHABITUACION TABAQUICA

PÁGINAS DE UTILIDAD EN INTERNET             

A continuación se relacionan una serie de páginas web con recursos directamente relacionados con el tabaquismo, que pueden resultar útiles e interesantes para quienes quieran ampliar su formación en este tema.

SEPAR: http://www.separ.es

La página de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica cuenta con una sección dedicada al tabaquismo, dentro del apartado de grupos de trabajo. Contiene la normativa SEPAR para el tratamiento del tabaquismo, y se indican referencias de las publicaciones referidas al tema. Esta es una de las páginas más completas sobre tabaquismo que existen en castellano y ofrece muchos enlaces interesantes. Asimismo publica íntegramente en formato electrónico la revista Prevención del Tabaquismo, de publicación  trimestral, con contenidos  diversos  y orientada  a todos los sectores interesados en el tema.

SEDET: http://www.sedet.es

La Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo ofrece en su página noticias y resúmenes de las publicaciones más relevantes, comentadas por expertos.

CNPT: http://www.cnpt.es/fr quienes.html

El comité Nacional de Prevención del Tabaquismo es la organización que agrupa al movimiento de prevención del tabaquismo en España. Actualmente lo constituyen 24 organizaciones, principalmente asociaciones de profesionales sanitarios y de la medicina, además de algunos profesionales destacados  y relevantes y mantiene vínculos con otras asociaciones relacionadas. Esta página pone a disposición de los profesionales sanitarios el programa Corta Por Lo Sano, que es un guión práctico  y atractivo para la formación  y el apoyo de los profesionales de la Salud en Prevención y Tratamiento del Tabaquismo.

Gobierno de Navarra: http://www.cfnavarra.es/sintabaco/textos/informacion.html

En esta página podemos encontrar toda la información referida al Plan Foral de acción sobre el

Tabaco, recursos, estrategias, plan de acción, etc.

Fisterra: http://www.fisterra.com

En esta página podemos encontrar una completa guía de uso del Pubmed y Medline. Por otra parte, en sus guías clínicas incluye una guía muy interesante sobre tabaquismo.

Saludalia: http://www.Saludalia.com

En la sección dedicada al tabaquismo se puede encontrar desde la historia del tabaquismo a las consecuencias del tabaco para la salud, motivos para dejar de fumar, los beneficios de dejar de fumar y consejos para superar la adicción. La guía práctica de apoyo para dejar de fumar es útil.

En compañía: http://atenciontabaquismo.com

Página muy interesante en la que podemos encontrar guías prácticas, manuales, protocolos, enlaces y muchos otros recursos relacionados con el tema.

BIBLIOGRAFÍA

• Ardanaz Mansoa M.P. y Beitia Berrotarán, G. Guía para la deshabituación tabáquica desde la Oficina de Farmacia (I). Boletín de Actualidad Terapéutica 2004; Vol. 2, Nº 5: 1-6.

• Ardanaz Mansoa  M.P. y Beitia Berrotarán, G. Guía para la deshabituación tabáquica desde la Oficina de Farmacia. Tratamiento  farmacológico  (II). Boletín  de Actualidad Terapéutica 2005; Vol. 3, Nº 1: 1-6.