Pese a los avances terapéuticos logrados en el campo de la hemofilia, especialmente con la llegada de los tratamientos profilácticos, los especialistas aún perciben oportunidades de mejora en lo que respecta a su eficacia, el cumplimiento terapéutico y la eficiencia en su uso. De esa necesidad surgió, precisamente, el proyecto 'Personalización del tratamiento de profilaxis con factor VIII recombinante en pacientes con hemofilia A severa/grave o moderada', impulsado por la Unidad de Trombosis y Hemostasia del Hospital la Fe de Valencia en colaboración con el Servicio de Farmacia.
Los estudios realizados hasta ahora muestran una variabilidad alta en la respuesta de los pacientes a estos tratamientos. También se han encontrado carencias en los protocolos de dosificación estándar (dosis/kg) y en los ajustes realizados con base en el patrón de sangrado. De ahí que los impulsores del proyecto hayan apostado por un abordaje terapéutico basado en la personalización, aprovechando para ello la oportunidad que ofrecen los avances en farmacocinética. "Ésta (la farmacocinética) era una opción que en el pasado requería de la extracción de un gran número muestras, con el inconveniente que eso supone para el paciente y para los servicios hospitalarios", explica Juan Megías, farmacéutico especialista del Hospital La Fe que lidera el proyecto por parte del Servicio de Farmacia. "Ahora, con el empleo de modelos bayesianos, se puede simplificar mucho este proceso, obteniendo un perfil individual con tan sólo 2 o 3 muestras por paciente", añade.
La metodología consiste, según este farmacéutico especialista, en extraer una muestra cuando el paciente va a consulta, antes de administrarle la dosis del fármaco, para conocer el nivel de concentración mínima (nivel valle) y, pasadas dos o tres horas desde la aplicación del tratamiento, repetir la operación para determinar el nivel de concentración máxima (nivel pico). De esta forma se puede dibujar el perfil farmacocinético del paciente, el cual, integrado con el resto de la información clínica a través de un software, ofrece información para aplicar un modelo exclusivo de profilaxis para dicho paciente.
Esa exclusividad del tratamiento en esta patología es fundamental, dada la alta variabilidad que existe entre las diferentes personas afectadas. "Hay pacientes que eliminan muy rápido el tratamiento, y saberlo nos ayuda a ajustar dosis, quizás aumentar el número de veces a la semana que se tiene que administrar. También varía la actividad física y el patrón de sangrado, lo que indica que tendríamos que aumentarles el valle, por ejemplo, con un incremento de la dosis", puntualiza Megías.
Mejora de la adherencia
Además de mejorar la eficacia con estos ajustes en la dosificación, los impulsores del proyecto esperan detectar a los pacientes con peor adherencia, un mal que afecta especialmente a las personas con hemofilia por las molestias propias de un tratamiento administrado por vía intravenosa. "Hay que tener en cuenta que la hemofilia a veces se detecta en niños, que van a tener que tratarse toda la vida. En la niñez, son los padres los que controlan, y ahí suele haber buen cumplimiento. Pero después viene la etapa de la adolescencia, donde los jóvenes comienzan a tomar decisiones y una de ellas puede ser la de dejar de tratarse", prosigue el farmacéutico del Hospital La Fe.
Para estos casos, precisamente, va a ser muy útil la información que se va generando con la realización de estos estudios farmacocinéticos, de modo que el paciente puede comprobar, con datos, cómo un mal uso de su tratamiento afecta de manera determinante a su enfermedad. Ese diálogo con el paciente también puede servir para convenir con él cuál es la mejor pauta de tratamiento en función de cómo éste tiene programada su actividad física, de modo que en estos momentos conserve el mayor nivel de protección.
Evaluación y exportación
De cara a la comprobación de los beneficios que puede entrañar la aplicación de esta estrategia de optimización terapéutica, cabe destacar que el proyecto se ha puesto en marcha en septiembre de 2016, con la idea de evaluar, tras el paso de un año, la mejora clínica obtenida, que se traduce en la reducción de eventos hemorrágicos. Además de este objetivo clínico, que es el principal, el proyecto también incluye la medición del consumo de factor VIII en este mismo periodo, un aspecto no menos relevante teniendo en cuenta su alto coste. "Si el paciente necesita más tratamiento, se le va a dar, pero lo que estamos viendo es que se está dosificando en exceso y que es posible que esto se pueda ajustar", opina.
Los resultados de este proyecto también podrían incentivar la aplicación de la farmacocinética en la personalización de las terapias en otras áreas. Megías reconoce que ya se han planteado proyectos similares en áreas como Oncología, Hematología o Enfermedades Raras. En el caso concreto de la hemofilia, estima que la iniciativa de La Fe podría ser perfectamente exportable a los cuatro o cinco centros de referencia que hay en España y, en este sentido, además de la farmacocinética, llama a tener en cuenta el valor que aporta el hecho de que se haga en colaboración con otros especialistas.
Nicolas Gonzalez Casares: