La ‘Guía Farmacoterapéutica de referencia para la prescripción en receta' del Servicio Andaluz de Salud (SAS), realizada en colaboración con la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria (AAFAP), no está dejando indiferente a nadie (ver toda la información relacionada). La primera queja que los distintos colectivos implicados realizan es que “no han participado en su elaboración, ni la conocían”. Así lo ha señalado a Diariofarma el presidente de la Sociedad Andaluza de Cardiología (SAC), Juan José Gómez, que más allá de eso, considera que lo recogido en algunas de las recomendaciones “está atrasado” para ser una guía de 2016 y se encuentra “alejado de lo establecido en guías nacionales e internacionales”.
Gómez se refiere a los hipolipemiantes y los antidiabéticos orales, especialmente. En relación a los primeros, considera “llamativo” que la guía hable siempre de “dosis moderadas y que no se hable de uso en alta intensidad que es lo que nos recomiendan las guías de forma general”. Además, otro aspecto relevante que quiere destacar es que no se ponga el uso de atorvastatina al mismo nivel que la simvastatina, especialmente cuando los indicadores de calidad de la prescripción del propio SAS así lo establecen.
Con el presidente de esta sociedad ha coincidido la catedrática de Farmacología de la Universidad Complutense de Madrid, María Teresa Tejerina, que considera un “absurdo” hablar de dosis máximas de simvastatina los 80mg. Además, de forma general, esta farmacóloga considera que la bibliografía manejada para justificar la guía “es local, casi toda y antiquísima”.
En relación a los antidiabéticos, Gómez cuestiona que se ponga al mismo nivel a la metformina y las sulfonilureas. Según él “la metformina tiene que ser la primera elección, pero en ningún en ninguna otra guía se pone a las sulfonilureas por delante del resto de fármacos antidiabéticos como los DPP-4 o los SGLT-2, que deberían estar al mismo nivel”.
Igualmente, Tejerina señala que “no es asumible” poner al mismo nivel a las sulfonilureas que a la metformina y, por delante de otros muchos fármacos. “las sulfonilureas están muy superadas”, explica al tiempo que recuerda que están relacionadas con aumento de peso, reducción de calidad de vida y aumento de la mortalidad. Esta experta también critica otros aspectos de los tratamientos antihipertensivos, en especial a la posición de los Antagonistas de la Angiotensina II, que se establece como tratamiento alternativo a los inhibidores de la ECA.
Positivo si participan los médicos y es orientativa
A pesar de estas cuestiones, entre otras, el presidente de la SAC no tiene previsto realizar ninguna indicación a los autores o al propio SAS. No obstante, sí que les gustaría que se contara con ellos siempre que se haga cualquier actividad que afecte a los fármacos del ámbito de la cardiología.
Además, de forma general, Gómez considera positivo “intentar homogeneizar la práctica clínica, pero se debe hacer con el consenso de los médicos que la van a aplicar, los médicos de atención primaria en este caso y, por otro, los especialistas para que no haya discordancia entre las prescripciones de uno y otro”. Por ese motivo muestra su convencimiento de que deberían haber participado en la misma.
Igualmente ve positivo que la guía sea de carácter voluntario y orientativo. “. Si sigue habiendo libertad de prescripción, nos parece bien que la administración intente convencer a los profesionales del uso de los medicamentos más eficientes”. Eso sí, recuerda la preocupación que tuvieron cuando vieron que en el anteproyecto de Ley de Garantías y Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público Andaluz parecía que esta guía iba a ser obligatoria, pero posteriormente lo cambiaron.
César Hernández, director general de Cartera y Farmacia del Ministerio de Sanidad: 
Kilian Sánchez, secretario de Sanidad del PSOE y portavoz de la Comisión de Sanidad del Senado.: 
Rocío Hernández, consejera de Salud de Andalucía: 
Nicolás González Casares, eurodiputado de Socialistas & Demócratas (S&D - PSOE): 
Juan José Pedreño, consejero de Salud de Murcia:
2 comentarios
Carlos Fernández Oropesa acaba de hacer una análisis argumentado y con peso del artículo. Los médicos referidos en el artículo se basan en clichés y argumentos falseados o fuera de contexto . No será que los que se quejan de esta guía son amiguillos (por no ser más ofensivo no he querido poner mercenarios) de la industria, y a la industria evidentemente le conviene que los fármacos nuevos con patente (mucho más caros, muchas más ganancias) sean la primera línea???. Señores, esto es gravísimo y pasa continuamente. Que interés pueden tener , por contra, los farmacéuticos que han elaborado la guía, ahorrar? Pues podría ser, pero de momento parece que argumentan científicamente sus elecciones, y estos críticos, al menos en el artículo, para nada.
Creo que ha llegado la hora de poner las cosas en su sitio. Si un médico, en nombre de su saber, intenta facilitar las ganancias de una macro empresa, sin tener en cuenta a los pacientes, en mi opinión debería estar en la cárcel (por no decir algo más fuerte).
En cuanto a quien hace una guía, creo que si sería un acierto incorporar a más actores, y no dejarlo solo en manos de farmacéuticos o médicos, sino grupo de trabajo interdisciplinares. Pero por supuesto con la justificación clínica por delante. En el artículo, como Carlos Fernández brillantemente ha expuesto, no hay ningún solo argumento científico, solo medias verdades y alguna clamorosa mentira.
Un saluso
Imagino que las declaraciones de los doctores Gómez y Tejerina han sido mucho más amplias de lo aquí recogido, donde se hilvanan frases entrecomilladas que pasan muy a la ligera sobre aspectos farmacoterapéuticos muy complejos y controvertidos que requerirían de un análisis más sosegado.
Por ejemplo, el Dr Gómez parece pasar por alto que la guía no está dirigida específicamente a los cardiólogos y que hay más pacientes afectos de patologías cardíacas que los que él ve, siendo la actitud terapéutica de los médicos que atienden a los pacientes crónicos y agudos distintas y, por ende, los indicadores de selección de medicamentos a los que se refiere.
También es sorprendente la afirmación de la Dra. Tejerina acerca de la dosis máxima de simvastatina porque no hace falta más documentación que la ficha técnica del fármaco para ver cuál es la dosis máxima recomendada. Aunque mucho nos tememos que al valorar la calidad de la bibliografía en función del tiempo que hace que se publicó, la ficha técnica sea para ella un documento a evitar. Al igual que las revisiones Cochrane incluidas en las referencias de la guía o las guías del NICE. Lo dicho: bibliografía local y antiquísima.
En relación a los antidiabéticos, no acierto a ver en qué lugar de la guía se ponen al mismo nivel la metformina y las sulfonilureas. En cuanto a la afirmación de que ninguna otra guía pone a éstas por delante de otros antidiabéticos, es una verdad a medias: si bien es cierto que no hay evidencia para poner a gliclazida por delante de otros antidiabéticos no insulínicos, también lo es que no hay evidencia para ponerla detrás, como recogen las guías del NICE, la guía de redGDPS o los informes de posicionamiento terapéutico que edita la AEMPS, por poner 3 ejemplos que no resulten “locales y antiquísimos”, en los que el análisis de la eficacia, seguridad y adecuación se matiza con los costes y la perspectiva del financiador. A veces pasamos por alto que trabajamos en un sistema sanitario público y que el paciente también debe pagar la medicación, aspectos estos de la terapia cruciales, por ejemplo, para asegurar la adherencia al tratamiento o, sencillamente, la sostenibilidad del mismo.
La afirmación de la Dra. Tejerina de que las sulfonilureas están “muy superadas” es de tal vaguedad e inconsistencia que provoca rubor. No sabemos a qué sulfonilureas se refiere: quizás a las “antiquísima” tolbutamida o glibenclamida. Lo de la mortalidad, el aumento de peso y las hipoglucemias son argumentos tan manidos como la bibliografía que, me temo, maneja esta catedrática de farmacología a la que cabría preguntarle cómo es posible que las “mortíferas” sulfonilureas sigan cómodamente instaladas en el segundo escalón en consensos tan poco sospechosos como el de la ADA, aunque esto es extensible a la guía a la que se quiera referir.
Podría extenderme pero no quiero aburrir a los lectores: he puesto algunos ejemplos de cómo es fácil intentar desprestigiar una guía hecha por farmacéuticos de atención primaria por no dar cauce de participación, por ejemplo, a los cardiólogos, cuando en las guías de la ESC no he visto que participen más profesionales que éstos y esta circunstancia no me parece motivo suficiente para criticarlas. No obstante lo anterior, reconozco que no soy partidario de las guías monolíticas, sin olvidar que no estamos hablando de una guía de práctica clínica, sino de una guía farmacoterapéutica, que es algo muy diferente.
Como el lector puede ver, criticar un documento tan complejo requiere de un análisis profundo de cada aspecto tratado. Sin duda alguna, la guía es mejorable. Como lo es cualquier documento de este tipo. Las sugerencias y críticas constructivas son, por supuesto, bienvenidas. Otro tipo de comentarios, por mi parte, no.
Un cordial saludo.
Carlos Fernández Oropesa
Farmacéutico de Atención Primaria