Pocas veces se ha expresado una postura tan unánime por representantes de distintos ámbitos del sector como ante la sensación de que el sistema de fijación de precios de los medicamentos en España requiere de cambios. Cambios muy profundos que afectan, entre otras cuestiones, al funcionamiento, composición y métodos de la Comisión de Precios. Estos asuntos fueron abordados durante la Jornada organizada por el Capítulo Español del ISPOR centrada en una ‘Propuesta de modelos de financiación del SNS del siglo XXI’. Durante la misma, se puso de manifiesto la urgencia por cambiar aspectos como la utilización de la evaluación económica, la transparencia de sus decisiones, sus procedimientos o la participación de las comunidades autónomas.
Las críticas al sistema que se sigue en nuestro país fueron incesantes, aunque con un tono constructivo y aportando propuestas de mejora que tienen en la utilización de la evaluación económica y la transparencia sus principales herramientas.
Uno de los que defendió con mayor intensidad la necesidad de cambios en estos procedimientos fue el director general de Farmacia del País Vasco, Jon Iñaki Betolaza. Este representante autonómico aseguró que el modelo de precios “tiene que cambiar por pura necesidad” ya que estamos cerca del 2020 y contamos “con estructuras del siglo XIX”. Por ese motivo, aseguró que reclama presencia permanente en la Comisión de Precios ya que tienen “voluntad de cambiar las cosas” y, por ello, se mostró dispuesto a “convencer a quienes tienen dudas”.
Con él coincidió el director del área de Farmacia del Consorcio de Salud y Social de Cataluña, Antoni Gilabert, que aseguró que “estamos en un punto de inflexión y todo esto va a suceder por cuestiones prácticas”. Según él “lo que se nos viene encima va a obligar a cambiar”. No fue el único, ya que el director científico de Ferrer, Fernando García Alonso, consideró que estamos al borde de una cambio de paradigma en el que “tras un tiempo de evolución lenta, el cambio se hará de forma rápida y pronto”.
¿Pero en qué aspectos es necesario cambiar? Los participantes en las distintas mesas fueron abordando la problemática de la fijación de precios y planteando diversas áreas de mejora. Las principales fueron la utilización de la evaluación económica, la implantación de procedimientos reglados para la CIPM, la participación intensiva de las comunidades autónomas, la transparencia y los problemas vinculados a los precios duales.
Transparencia y precios duales
La problemática de la transparencia se abordó desde el punto de vista de la Comisión de Precios y en relación a la existencia de precios duales y las dificultades de conocer los precios reales de compra. A este respecto, Betolaza relató a las pautas a seguir en la CIPM y señaló que las bases de la fijación de precios en España son el precio mínimo europeo y que los impactos de la CIPM sean negativos, pero criticó que “no se evalúe a posteriori que esto sea cumpla”.
Para este experto la limitación existente para acceder a los precios reales de los medicamentos en otros países es un hándicap muy importante, a pesar de ser el elemento principal de guía para la fijación de precios en España. En este sentido, aseguró que las comunidades autónomas, aunque estén participando en la CIPM, no tienen acceso a Euripid, la base de datos de precios europea, solo el Ministerio. Por ese motivo, explicó que “el menor precio europeo, suponiendo que lo fuese de verdad, no puede ser el elemento clave en España”. Y es que la opacidad en los precios no es algo exclusivo, ni mucho menos, de España.
El representante vasco confesó que “no le ve sentido” a la existencia de estos precios duales, que condicionan “bastante” y dificultan a la administración “retribuir el producto al valor que aporta”. Más allá, según el profesor del Departamento de Fundamentos de Análisis Económico de la Universidad de Castilla la Mancha, Juan Oliva, esa situación impide saber el precio real de un medicamento en España.
La justificación de su existencia la dio la directora de Asuntos Corporativos de Lilly, Teresa Millán, que explicó que “el sistema de referencia de precios es real y afecta en la fijación de precios”. Además, indicó que ni siquiera dentro de una compañía se saben los precios en otros países. Aunque todos estuvieron de acuerdo en la existencia de esa referencia internacional, no todos vieron con buenos ojos que las administraciones accedan a participar en ese sistema.
Según el profesor de Economía de la Universidad de Barcelona, Joan Rovira, la administración no tendría que entrar a ese juego. Gilabert por su parte también criticó el hecho de que cada administración acepte jugar a la falta de transparencia ante la posibilidad de obtener un mayor beneficio en forma de un menor precio. “Cada uno nos creemos que somos el mejor de la clase, pero la transparencia a quien perjudica es al demandante y beneficia es al oferente”, sentenció.
En relación a la transparencia de la propia CIPM, las críticas fueron también numerosas. El primero en abordar el asunto fue Oliva, que recordó las denuncias que diversos organismos han realizado en los últimos tiempos. Citó a la Comisión Nacional de Mercados y Competencia (CNMC), al Tribunal de Cuentas o a Sespas para afirmar que “no se saben los criterios que utiliza la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM)” y que el mecanismo que se utiliza “no es transparente ni predecible”. Oliva también denunció que ni siquiera se publican los informes o las actas de la Comisión, algo que también reclamó García Alonso. Más allá, Betolaza llegó a señalar que “la resolución de precio y financiación no es transparente para el pagador, no tiene acceso”.
Pero no todos veían la situación de una forma tan catastrofista. García Alonso, fue uno de los pocos que quiso poner de manifiesto lo mucho que se ha evolucionado y avanzado en los últimos años en el ámbito de la fijación de precio. A pesar de esa sensación positiva, también señaló varias cuestiones que desde su punto de vista son esenciales para dotar de transparencia a las decisiones de la CIPM. El representante de Ferrer consideró que los precios se deben determinar a la luz de los IPT y de la evaluación económica. También consideró necesaria la publicación de las actas de la CIPM en Internet, la audiencia a las compañías en el procedimiento y la participación de las 17 comunidades autónomas. Fueron sus cinco claves para incrementar la transparencia del proceso.
Importancia de la Evaluación Económica
Dado el tema de debate y la especialización de la entidad organizadora del acto, la evaluación económica fue otro de los focos de atención de los distintos ponentes. Cristina Espinosa, directora de Market Access & Health Economics en Laboratorios Ferrer puso de manifiesto la importancia de la utilización de la evaluación económica en la toma de decisiones. No obstante, también relató las dificultades existentes para la elaboración de una guía adecuada para hacerlo. En este sentido, explicó que en una etapa profesional anterior, en la que estuvo en la Gerencia de Farmacia y del Medicamento del CatSalut, se dieron los primeros pasos para la elaboración de la Guía de Evaluación Económica de dicho organismo. Según ella, para lograr el resultado final, se necesita una implicación y participación de distintos agentes ya que el “proceso del cambio es muy complicado”.
En relación a esta guía, el director general de Farmacia del País Vasco confirmó que fue remitida a la Comisión Permanente de Farmacia del CISNS, se revisó por las comunidades autónomas de cara a poder incorporarla e hicieron algunas recomendaciones al respecto. No obstante, “ahí quedó todo” y nunca más se supo, hasta el momento.
Yendo un poco hacia los orígenes del problema, Oliva señaló que en nuestro país “la palabra clave no es economía sino la evaluación”, ya que los aspectos económicos se tienen muy en cuenta, pero no se evalúa. Según indicó, “evaluar implica una intención, definir objetivos y rendir cuentas sobre los resultados” algo que no se daría en nuestro caso. Este economista situó a nuestro país muy lejos de la situación en la que se colocan numerosos estados de nuestro entorno en cuestiones de evaluación económica. Y lo que es más grave, la situación actual, en 2017, se encuentra muy cerca de la existente en 2007, 1997,… Pero no siempre fue así. Según él, en los años noventa estábamos a la par de los pioneros en evaluación, pero nos estancamos. “Nuestras barreras eran las mismas que en otros países, pero ellos las han superado”, aseguró. Una cuestión que criticó fue el impulso político ya que incluso se incumple la normativa. En este sentido, explicó que hace más de cinco años se reguló el Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, del que nada se sabe.
Además, Oliva también criticó la falta de interés de la Administración en contratar de forma externa o incorporar a sus plantillas a profesionales de la evaluación económica. “En la administración central no veo un cuerpo de profesionales que presenten en los congresos avances metodológicos”, expuso. A pesar de ello, recordó que no es imprescindible para dar pasos en evaluación ya que organizaciones como el NICE subcontratan gran parte de sus evaluaciones, algo que se podría hacer con las comunidades autónomas u otros profesionales y sería “una señal de cambio”.
La industria también se mostró dispuesta a avanzar en evaluación económica. Y, por ello, de cara a facilitar las evaluaciones, la directora de Asuntos Corporativos de Lilly, Teresa Millán, se mostró convencida de la necesidad de iniciar un diálogo temprano a tres bandas entre las compañías, las agencias de evaluación de tecnologías y las agencias reguladoras, con el objetivo de “determinar la información que va a necesitar la HTA de cara a la financiación y precio” cuanto antes. Además, Millán puso en valor las evaluaciones que realizan las compañías y consideró que no tienen menos transparencia que las realizadas por la administración. Con ella coincidió Fernando García Alonso, que explicó que sería más eficiente que el sector público revisara esas evaluaciones, las criticara y que se trabajara a partir de ellas, como sucede en la mayoría de países.
Pero la evaluación económica no es la panacea ni la respuesta automática para todo. Los políticos quieren tener grados de libertad en relación a la misma. “Es un instrumento para la toma de decisiones, pero no es el único. Un político tiene que tener en cuenta otras variables para tomar la decisión según el contexto”, explicó Betolaza. Por ese motivo, se descartó que la existencia de evaluaciones a diferentes niveles fuera a impedir evaluaciones más próximas a la decisión de compra con las peculiaridades y necesidades de cada ámbito concreto.
Procedimientos de la CIPM
Las críticas al sistema de fijación de precios también llegaron a la propia metodología de funcionamiento de la CIPM. En este punto, se observaron muchos de los orígenes de los problemas que se sufren en el proceso de fijación de precios.
Los participantes en la CIPM reciben diez días antes de la reunión el dossier que deben analizar para tomar sus decisiones. Un tiempo claramente insuficiente en el que hay que revisar la documentación, analizarla e intentar ir más allá en contacto con la compañía afectada.
Según Betolaza, “los miembros de la CIPM deberían tener un plazo razonable y suficiente para analizar la documentación para tomar una decisión informada y objetiva y que no se quede con dudas sobre si toma la decisión adecuada”. Es más, a lo largo de “unas pocas horas” deben tomar decisiones muy relevantes para el SNS.
Otras soluciones de futuro
Además de la apuesta por la evaluación económica, la transparencia o los cambios en los procedimientos, los ponentes también ofrecieron sus propuestas. Betolaza explicó que hace algunos meses planteó una propuesta, que reiterará próximamente, para establecer un sistema similar al de los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) para trabajar en red en el ámbito de la evaluación económica al servicio de la financiación y fijación de precios.
Su propuesta fue respaldada por García Alonso, que se mostró partidario de trasladar a la fijación de precios los procedimientos de regulación.
Gilabert, por su parte, también quiso plantear que no todo es evaluación o transparencia. Uno de los problemas principales será, en sí, la financiación y, en este sentido, consideró necesario contestar a tres preguntas: ¿Queremos invertir en una determinada innovación? ¿De dónde saldrá el dinero? ¿Quién lo pondrá y por qué? Según el responsable catalán, hay que “asegurar la solvencia del SNS” ya que la cuestión no es si los nuevos medicamentos serán efectivos, que lo serán, sino cómo se pagarán. Por eso reclamó poner el foco en innovar en formas de pago “con los mismos recursos con los que pensamos en incrementar la efectividad” de las innovaciones.
Otras propuestas de futuro llegaron de la mano de Rovira en relación a las patentes. Si bien su propuesta no contó con el aval de muchos de los presentes, este experto reclamó cambios en el sistema de patentes. De este modo, expuso como posibilidad la creación de un modelo que impulsara la innovación por parte de compañías de tamaño medio que pudieran desarrollar tecnologías para los sistemas sanitarios a cambio de una retribución fija renunciando a las patentes. Es un sistema que en algunos ámbitos como los antibióticos podría tener el apoyo de la industria.
Nicolas Gonzalez Casares: