"Mi tarea principal es la valoración y el seguimiento nutricional de los pacientes críticos y el asesoramiento a médicos a la hora de prescribir nutriciones enterales y parenterales". Así se presenta Marta Valera, farmacéutica especialista del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, quien dedica el 80% de su jornada laboral a su actividad dentro del área de Cuidados Críticos, en la cual no es muy habitual la presencia de los FH, al menos en España.
Sobre la importancia que tiene la intervención del especialista en Farmacia Hospitalaria en la optimización nutricional, Valera asegura que hay "muchísima bibliografía que demuestra, a través de ensayos clínicos, que el estado nutricional del paciente influye en la resolución de su problema de salud". En este sentido, explica que la aportación de unos nutrientes "adecuados" a estos pacientes puede repercutir en variables tales como los días de estancia en UCI, la duración de la aplicación de la ventilación mecánica, las secuelas funcionales, e incluso en la mortalidad.
Esto es así, aclara, porque el paciente crítico "cambia mucho, cada día es distinto". "Son pacientes que pueden presentar situaciones iniciales muy inestables hemodinámicamente, por múltiples causas: desde un politraumatismo, una sepsis generalizada o una complicación grave posquirúrgica". Eso hace que los requerimientos nutricionales "sean mayores", añade, "ya que sufren una situación de alto estrés catabólico".
El manejo adecuado de estos pacientes pasa "por una valoración inicial y seguimiento del estado nutricional, de la patología que presenta y de los valores que nos ofrecen las analíticas a diario", según esta farmacéutica hospitalaria que, como complemento de la Especialidad, ha participado en múltiples actividades formativas específicas en Nutrición, "tanto de docente como de discente", además de contar con un título de especialización universitaria.
En ocasiones, estos pacientes pueden pueden tener alterada la función renal o la hepática, o bien estar sometidos a técnicas de depuración extracorpórea, que incluyen técnicas como la hemodiálisis o la plasmaféresis, con las que se filtra la sangre de sustancias nocivas. "Todos estos factores se deben considerar para determinar la correcta formulación de nutrición artificial que se administre finalmente al paciente", apostilla.
Interacciones nutrición-medicación
Y, además de esos factores, hay que tener en cuenta las interacciones que se dan entre nutrición y medicación, situaciones en las que la intervención del farmacéutico puede ser fundamental. "Puede darse el caso", explica Valera, a modo de ejemplo, "de un paciente con nutrición parenteral al que en una analítica le aparecen niveles de triglicéridos excesivamente altos. Si vamos a aplicar propofol, fármaco anestésico común en estos pacientes, porque muchos necesitan sedación, hay que tener en cuenta que está formulado en un vehículo lipídico, lo que se convierte en una fuente de aporte de grasas extra. Eso nos llevaría a proponer la reducción de la aportación lipídica de la nutrición parenteral para evitar complicaciones posteriores por hipertrigliceridemia".
Con este tipo de intervenciones, lo que se ve es que esta farmacéutica no solo se dedica a la vigilancia de la nutrición, labor que predominaba al comienzo de su integración en el equipo, sino que ya opera a través de un enfoque integral de la atención farmacéutica. Esto es fruto de la buena relación que se ha ido forjando con los profesionales y responsables de la Unidad, que dice, "me consultan mucho, y me reclaman siempre que tienen a un paciente nuevo o quieren hacer una modificación". En definitiva, concluye, "confían en nosotros, los farmacéuticos, como agentes clave para la decisión, aunque sean ellos quienes la tomen finalmente".
Esa participación desde el inicio, que implica conocer de primera mano la situación clínica del paciente crítico, proporciona a esta farmacéutica, que a veces se ve acompañada por un residente en su labor con ellos, una mayor información para valorar las requerimientos calóricos y proteicos, y, a la vez, poder tener en cuenta el estado nutricional del paciente para determinar cuál es la mejor estrategia farmacoterapéutica. Porque, insiste, es de gran importancia "ver el soporte nutricional y farmacoterapéutico del paciente crítico de una manera integral", siendo esta la mejor forma de maximizar el valor añadido que otorga la presencia en UCI del farmacéutico hospitalario especializado en estos aspectos.
Evidencia sobre el valor de la aportación
En lo que respecta a la medición de ese valor, asegura que éste ya se ha demostrado, y pone como ejemplo los resultados del estudio 'Intervención farmacéutica en la gestión de la nutrición enteral en pacientes críticos', liderado por Valera, realizado en el Hospital Virgen de la Victoria y fue presentado en el Congreso Europeo de Farmacia Hospitalaria de 2018, celebrado en Gotemburgo (Suecia). Con él se midió el grado de aceptación de las propuestas de los FH por parte de los médicos especialistas, el cual se situó en el 86,6%, lo que les llevó a concluir que las recomendaciones de los farmacéuticos son tenidas en cuenta.
Actualmente están trabajando en el diseño de un estudio sobre la repercusión de las intervenciones farmacéuticas en ámbito del paciente crítico, tanto en aspectos de soporte nutricional como en atención farmacéutica. Concretamente, se están definiendo ahora las variables del estudio. Valera confirma que éste es el tema escogido para la realización de su tesis doctoral.
Muestra de su implicación con el área de pacientes críticos es también su participación en el Equipo de soporte nutricional y atención farmacéutico, donde, dice, "se toman decisiones acerca de las formulaciones en el mercado para pacientes críticos". El objetivo de este equipo, en el que colabora con un anestesista y un intensivista, es el de optimizar el tratamiento farmacoterapéutico de los pacientes. Su labor es la de "asesorar para la toma de decisiones, diseñar y evaluar protocolos, valorar presentaciones de nutrición enteral y parenteral específicas de estos pacientes, etc."
Valera también es la coordinadora del Grupo de Trabajo de Farmacéuticos de Medicina Intensiva y Pacientes Críticos (Farmic) de la SEFH, donde, entre otras acciones, se ha puesto en marcha una encuesta a nivel nacional para describir el mapa de situación de los FH trabajando en este ámbito, y que ha permitido concluir, entre otros aspectos, que la mayoría de los farmacéuticos que decían trabajar en Cuidados Críticos no estaban físicamente allí a tiempo completo. "Lo suyo", culmina la farmacéutica del Hospital Virgen de la Victoria, "es que estemos plenamente integrados en estas unidades para poder ofrecer un servicio de calidad".
Nicolas Gonzalez Casares: