El presidente del Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMA, Hans-Georg Eichler, el jefe de Asuntos Europeos e Internacionales del Federal Institute for Drugs and Medical Devices (BfArM), y el director ejecutivo de la EMA, Guido Rasi, firman un artículo, publicado recientemente en Nature Reviews Drug Discovery, en el que analizan algunas de las propuestas lanzadas por agentes externos en relación con la función de la Agencia en lo que respecta a la aprobación de fármacos.
Los autores reconocen que "algunas innovaciones terapéuticas son disruptivas, y otros muestran mínimos, o no muestran beneficios sobre las opciones ya existentes", aunque, añaden, "casi todas llegan con un precio superior", lo que está llevando, dicen, a que pagadores y otros agentes del sistema sanitario digan que "la innovación no es sinónimo de beneficio terapéutico añadido", por lo que resisten a pagar dichos precios. Reconocen que, a este respecto, son varias las propuestas de modificación del rol que juega la EMA, aunque avisan de que la mayoría de ellas, "aunque bien intencionadas, no producirían buenos resultados para los pacientes y para los sistemas sanitarios", aunque reconocen que hay margen para mejorar.
En cuanto a las diferentes medidas que se proponen, hacen referencia a la posibilidad de exigir un beneficio terapéutico añadido, quizás la petición más extendida y que consistiría en aprobar solo aquellos nuevos medicamentos que han demostrado dicha superioridad. Los autores apuntan, no obstante, algunas consecuencias que pueden ser nocivos, como el hecho de que, aunque muchos de los conocidos como me too parecen "prácticamente intercambiables en el momento del lanzamiento", su uso rutinario muestra cómo tienen diferentes perfiles de seguridad (ponen como ejemplo a los antidiabéticos), están asociados a distintas interacciones (aquí citan a los antifúngicos), e incluso presentan diferentes niveles de eficacia.
"La respuesta de cada paciente puede diferir de un fármaco a otro, en función de características conocidas o desconocidas, como se ha observado en los tratamientos inhibidores del factor de necrosis tumoral", señalan, y hacen alusión a los avances de la investigación en las ciencias ómicas "para identificar a los mejores respondedores en el futuro". En este sentido, afirman que si se cumple el potencial asignado a la medicina de precisión, "se va a necesitar más de un tipo de medicamento para atender las necesidades de los distintos subgrupos de pacientes".
Llaman la atención, también, sobres las diferencias que existen entre las preferencias de los propios pacientes, algunos de los cuales valoran más la eficacia, mientras que otros dan más importancia a la seguridad, y también reparan en el objetivo de la contención de costes, afirmando que "disponer de productos similares en el mercado puede contribuir a la reducción de los precios, previniendo e incluso rompiendo situaciones de monopolio".
Exigir estudios con comparador
Junto a esta cuestión, los autores del artículo citan los argumentos de aquellos que piden que todos los nuevos medicamentos sean autorizados sobre la base de estudios con comparador, a través de estudios controlados y randomizados (RCT por sus siglas en inglés). Consideran, sobre este particular, que "no siempre es aplicable ni útil", y lo explican con el hecho de que el estándar de tratamiento puede cambiar en el transcurso de un estudio, y hacen referencia, también, a la dificultad para establecer el mejor comparador. En este punto, añaden que no es práctico llevar a cabo estudios que comparen todas las opciones disponibles y concluyen que, en muchos casos, la comparación indirecta, incluyendo la comparación con placebo, puede ser la opción más adecuada.
Apuestan directamente por las comparaciones mixtas de tratamientos (MTC por sus siglas en inglés), "una familia de estudios diseñada para comprar datos de ensayos con un comparador común, que puede ser placebo", aunque para ello consideran que es fundamental que se hayan definido los mismos objetivos. Eso implicaría que, como la selección de objetivo se suele hacer de espaldas otros procesos de investigación, termine siendo imposible comparar los resultados de dichos proyectos.
Para ello, la EMA ha estado albergando encuentros que implican a los distintos actores, para que los organismos evaluadores y los pagadores puedan trasladar a los encargados del desarrollo de los medicamentos lo que ellos consideran adecuado de cara al diseño de los ensayos clínicos. Ese proceso de consulta que reúne a los distintos stakeholders puede ayudar, dicen, a llevar adelante comparaciones mixtas de tratamientos con resultados válidos en el momento del lanzamiento, lo cual se puede acompañar de una monitorización de los beneficios que aportan a subgrupos concretos. "La experiencia nos dice que en la mayoría de los casos se puede llegar a un marco de trabajo consensuado entre las partes", prosiguen.
Comparación de la eficacia
Finalmente, señalan las peticiones de actores externos, que solicitan que la EMA ponga más énfasis en la contextualización de los efectos de un nuevo medicamento, y que sea más explícita en lo que se refiere a los efectos negativos, neutros o positivos en términos de beneficio añadido, sobre todo en determinados subgrupos de pacientes. A este respecto, aseguran que están actualmente en pleno diálogo con organismos de evaluación de tecnologías sanitarias (HTA por sus siglas en inglés), y también con pagadores para ver cuál es la mejor forma de proveer esa información.
Como conclusión, los autores del artículo afirman que "eliminar la flexibilidad científicamente justificada en el proceso de desarrollo y autorización de fármacos, aunque bien intencionada, es una propuesta con dudosas consecuencias positivas para los pacientes y para los sistemas sanitarios". En lo que se refiere a la determinación del beneficio añadido por las innovaciones, consideran que "el acuerdo mutuo entre las partes para el diseño de los ensayos" puede ser una opción exitosa, y defienden, no obstante, que, más allá de la comparación directa, se contemple un modelo más flexible, como es el de las comparaciones mixtas de tratamientos. Reconocen, igualmente, la necesidad de ser, como autoridad regulatoria, más explícitos en el razonamiento de los beneficios que aporta un medicamento en el momento de su autorización, "en aras de reducir la incertidumbre de evaluadores, pagadores, clínicos y pacientes", dejando claro la diferencia entre "lo nuevo y lo mejor".
Nicolas Gonzalez Casares: