El papel de la evaluación económica en la compra de medicamentos fue el eje principal de la mesa de debate celebrada el primer día de jornada del II Encuentro de expertos en gestión sanitaria y economía de la salud, organizado por la Universidad Pompeu Fabra (UPF) Barcelona School of Management, patrocinado por la compañía farmacéutica Almirall. La mesa contó con expertos en gestión sanitaria y evaluación económica y fue moderada por José María López Alemany, director de Diariofarma.
El debate ha sido clave para analizar el por qué, al día de hoy, en un ámbito tan relevante, como es el sector salud, no se encuentran implantados, de manera habitual y con la suficiente importancia, los informes de evaluación económica. Además, cuestiones clave como los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPTs), así como, el papel de las Agencias de Evaluación han sido analizados por los participantes, que además de aportar su visión como expertos, se han posicionado al respecto.
María Antonia Mangues, jefe del Servicio de Farmacia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona profundizó en la realidad que vive Cataluña en materia de evaluación y priorización de medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria (MHDA). Esta experta explicó cómo se implantó el programa de armonización y cómo ha repercutido en el hospital y apuntó que fue un salto importantísimo que se articuló a partir del plan estratégico de salud.
Implantación y repercusión de la armonización
Para esta experta la macrocomisión nació “con pocos recursos, pero con mucha imaginación”, todo ello, con la incorporación de un procedimiento con “mucho talento evaluativo y que ha llegado a crear un entorno mucho más cómodo para los hospitales y más justo para los pacientes”. Mangues continuó explicando que el proceso de posicionamiento no ha afectado a la manera de comprar en los hospitales pero a lo largo del tiempo se han ido incorporando “reglas de juego que tienen un impacto en la compra”, como son las tarifas para algunos grupos determinados o esquemas de pago por resultados, aunque los hospitales mantienen “libertad y se puede gestionar la compra”, matizó.
Además, esta farmacéutica destacó la composición de la comisión. A este respecto, señaló como importante la incorporación del prescriptor como evaluador, y señaló que “fue una experiencia que no fue fácil al principio, pero que se ha consolidado y resultado muy positiva.”. Igualmente, destacó la reciente incorporación de los pacientes, desde 2017, incorporación que calificó de “manera muy positiva”. A este respecto, Jaume Puig-Junoy, director académico de la jornada, economista de la salud y profesor del Departamento de Economía y Empresa de la UPF, explicó que su visión “es la que más se acerca a la perspectiva de un economista de la salud”, y aunque de entrada tenía dudas, se disiparon cuando observó que razonaban en términos de coste- oportunidad.
En lo que se refiere al ámbito procedimental, para Puig-Junoy existe un reto pendiente que es incorporar a la práctica guías bien hechas y detalladas con su caso de referencia y su análisis de sensibilidad, para los análisis de coste-efectividad. Y, además en los procesos de decisión debe contemplarse la incertidumbre, tanto en los resultados de salud como en los económicos. En base a esto se podrá decidir qué tipo de acceso al mercado es el más conveniente.
Criterios flexibles en las reglas de decisión
En este punto, Puig-Junoy explicó que en lo que respecta a las reglas de decisión podrá decidirse si se incorporan reglas rígidas o flexibles, implícitas o explícitas, y se puede decidir cuál es el sistema más conveniente. “Hay muchas formas de tener en cuenta los criterios”, indicó el experto. Y, estos son elementos necesarios, entre otros, para que los decisores puedan rendir cuentas, subrayó.
Él indicó que es partidario de criterios bastante flexibles en las reglas de decisión, que dan grados de libertad y poder de decisión al ámbito político. En este sentido, incidió en aclarar que no es partidario de los análisis multicriterio, que parece que “te solucionan con unos puntitos la respuesta que tiene que dar el político, aquí hay un margen de decisión”. En cualquier caso, también dejó claro que “la decisión se debe justificar y explicar, y en este punto hay que ser deliberativo y participativo”, recalcó.
Por su parte, Juan Oliva Moreno, profesor del Departamento de Fundamentos de Análisis Económico de la Universidad de Castilla-La Mancha, explicó los motivos de porqué no se implementa un sistema que incluya la evaluación económica en el ámbito sanitario y farmacéutico. Este experto destacó, entre otros motivos, la complejidad, ya que “en el mundo real no hay soluciones sencillas”.
Eficiencia frente a impacto presupuestario
Oliva recalcó que algunos países europeos han ido avanzando y han incorporado la evaluación económica, pero en España no ha sucedido, fundamentalmente porque los discursos políticos apelan al criterio de eficiencia, pero realmente no han puesto los medios para lograrlo.
Según este economista, “buscar la eficiencia ha sido una cuestión de segundo, tercer o incluso de cuarto orden”. Además, añadió que “el problema es que no se han hecho bien los deberes”, y aseguró que es una cuestión de voluntad política “querer hacerlo o no”, afirmó. Además, según este economista, la urgencia de la crisis pasada dejó la búsqueda de la eficiencia en un segundo plano para centrar todos los focos en el control presupuestario.
No obstante, Oliva destacó que se ha empezado a observar esta voluntad política en épocas muy recientes con la creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS, y la publicación de las actas de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM). Con él coincidió Jaume Puig-Junoy, quien aseguró que, aunque “es un camino en el que llevamos atrasos, pero en los últimos tiempos se ven señales que apuntan en la buena dirección”.
El papel de la evaluación económica en los IPTs
Los expertos también analizaron la importancia de incluir la evaluación económica en los informe de posicionamiento terapéutico (IPTs). En este sentido, Puig-Junoy fue contundente y señaló que “evaluar es evaluar. No es que deba existir una evaluación clínica independiente de la evaluación económica”. Por ese motivo, según dijo, la evaluación económica “no es un añadido, es una pieza más de este engranaje, pero es una pieza que no es independiente”.
Según él, si el IPT quiere ser un informe de evaluación de tecnologías homologable a nivel internacional, tiene que tener detrás unas guías. Además, debe integrar todos los elementos de una evaluación, y esto incluye la evaluación económica, aunque también matiza que esto no quiere decir que prejuzgue la decisión. Y, después los decisores deberán modularlo, señaló Puig-Junoy.
Con él coincidió Oliva, quien indicó que es importante incorporar la información económica para decidir si un medicamento se financia o no, ya que según el experto un medicamento a un precio determinado puede ser razonable, pero a un precio diez veces superior no. Por ello, según dijo, esta “información es importante y tiene que estar presente para posicionarlo una vez que se ha decidido que se incorpora dentro del sistema”.
Respecto a esta cuestión, Mangues señaló que en Cataluña cualquier evaluación en la que hay IPTs se tiene en cuenta la evaluación económica, pero como una fuente más de información. La experta matizó que “la realidad de Cataluña puede ser bien distinta que en otra autonomía, y puede hacer que el acceso al fármaco sea distinto dependiendo de cada comunidad. “Tenemos 17 realidades”, subrayó Mangues.
En relación a la utilización del análisis coste-efectividad, para Puig Junoy se emplea “mucho más de lo que piensan algunos economistas”, pero no donde se buscaba, a nivel central. Según recordó, el nivel central no financia, decide qué se financia y es el que pone precio, pero es en el nivel local donde se paga y se enfrenta a los problemas presupuestarios y es en este nivel donde se utiliza más el coste-efectividad, subrayó el experto.
Para Puig Junoy el IPT no tiene que ser único, y esto no debe “considerarse que sea inequitativo”. Según el experto, el pagador final, a nivel descentralizado, es donde puede decidir si lo financia o no, es donde se puede valorar una mejor relación entre el beneficio y el coste en un subgrupo de pacientes. Es donde se puede utilizar de la mejor forma posible y con el mejor coste oportunidad esos recursos. Y aquí es donde aparecen las diferencias, entre las comunidades autónomas, sino también entre hospitales de una misma comunidad.
Por todo ello, el experto fue claro en su exposición “hay que ser imaginativo a la hora de de financiar, y apuntó ejemplos para ello. No obstante, matizó que “no es la gestión presupuestaria de toda la vida”.
Por su parte, Oliva apuntó que las sociedades científicas en general, tienen el papel de ser intermediarios entre pacientes y decisores. Además, recalcó que es una función relevante y conlleva una mayor transparencia y exigencia a la toma de decisiones, pero debe tenerse en cuenta que estas sociedades corren el riesgo de hablar solo de sus pacientes. Esta afirmación la realizó en relación a la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y su informe sobre diferencias de acceso a los fármacos oncológicos, en el que puede parecer que hay pacientes de primera y segunda. Por ello, este experto apuntó que “debemos tener cuidado con el método de asignar recursos”, este debe ser objetivo y no debemos parcelar a las sociedades de pacientes”, subrayó.
Medición del valor
En el debate también se abordó la medición del valor. Uno de los problemas que existen para poder determinar el valor de los medicamentos es su medición y registro. En este sentido, Mangues explicó que en los hospitales de Cataluña el registro es obligatorio ya que está vinculado a la facturación. “Registramos sí o sí”, ya que el registro “va ligado a facturación”. No obstante, esta farmacéutica explicó que la idea es “magnífica” pero tiene el problema de que el sistema no permite un registro prácticamente automático, circunstancia que, explicó, está próxima a ser solventada ya que está en marcha un Plan en el Catsalut para actualizar los sistemas de registros.
Por ello, Mangues recalcó que “o somos exigentes en el valor que aportan estos fármacos o al final, en el coste-oportunidad, en cada decisión que tomamos, si no contamos con un buen soporte y una valoración seria de la eficiencia, tendremos un problema”.
De este modo, esta experta consideró que, “si no priorizamos, si no llenamos de contenido la palabra valor, no veo cómo lo vamos hacer y como lo organizaremos”. Es una “emergencia”, señaló Mangues, por lo que reclamó empezar a abordar este asunto inmediatamente.
En esta cuestión, Oliva señaló que “estamos en un momento, en el cual el conocimiento técnico y científico se está viendo debilitado por discursos ideológicos que no se basan en la realidad”. Oliva recalcó que “tenemos que pensar cómo vamos a combatir estos, como científicos y profesionales”.
El experto incidió que “no hay un único concepto de valor, hay distintos conceptos de valor”, el principio general es que el valor es aquello que tiene utilidad para la sociedad” y matizó que “todos aquellos elementos que confieren valor son prácticamente infinitos, pero los presupuestos para financiarlos, no”. Y aquí, es donde está el principal motivo, “tenemos que comparar el valor que nos aporta una determinada terapia con el coste de oportunidad de los recursos”, subrayó.
Por su parte, Puig-Junoy recalcó que “no es fan del crecimiento del gasto por crecimiento de gasto, debe ganarse” y, por ese motivo, hay que “ser consistente en las decisiones y “aplicar una escala de valor” que permita realizar una correcta elección ya que, según él “es inequitativo retrasar el acceso a un tratamiento que es efectivo”, apuntó Puig-Junoy. Además, señaló que, aunque la industria “necesita un escenario predecible”, es una “falacia” querer financiar todos los medicamentos “a los precios actuales, no es sostenible”. Por ese motivo consideró que el sistema debe asegurar primero que su solvencia y aplicar escalas de valor adecuadas.
Nicolas Gonzalez Casares: