Con los ensayos clínicos en marcha en un escenario de necesidad apremiante, los resultados de la eficacia y seguridad de remdesivir y tocilizumab en Covid-19 se esperan para el próximo mes de mayo.
Aunque se trata de una indicación fuera de ficha técnica, expertos convocados por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) en el encuentro virtual ‘Actualización sobre SERS-CoV2 y Covid-19’ han compartido su visión sobre el diagnóstico y el tratamiento de la actual pandemia, incluyendo el empleo de remdesivir y tocilizumab en fases específicas de la enfermedad.
Puesto que se trata de indicaciones fuera de ficha técnica, en su empleo se van desvelando datos que “afinan” las mejores estrategias. José María Miró, del Hospital Clínico de Barcelona, indicaba en el encuentro: “En pocas semanas hemos aprendido que los antivirales tienen que empezar a administrarse pronto”. Remdesivir se incorpora a la cadena de ARN del virus e impide su replicación, ha demostrado eficacia ‘in vitro’ y en modelos animales de SARS y MERS, su empleo en Covid-19 es actualmente objeto de estudio de varios ensayos, apuntaba.
El experto considera importante señalar que no se han identificado interacciones con otros fármacos, y que sus efectos adversos se centran sobre todo en el territorio gastrointestinal. El resto de farmacoterapia que se está empleando actualmente en este escenario clínico tiene otras dianas terapéuticas, lo cual facilita la combinación, añadía.
Existe la posibilidad de emplearlo de forma tanto profiláctica como terapéutica, ya que tiene actividad en ambos contexto. Las cargas virales se reducen de forma acusada cuando se emplea como profilaxis, en su empleo terapéutico también se ha asociado a reducción de la carga viral en bronquios y tráquea, con lo cual surte efecto en la fase de enfermedad pulmonar.
Sobre tocilizumab, destacó su larga vida, que hace que la tercera dosis adicional no sea particularmente útil a pesar de que se está empleando en la práctica clínica. La precaución en debe centrarse en la potencial reaparición de hepatitis B y tuberculosis latentes.
El mejor momento para el empleo de tocilizumab sería una neumonía viral con cierto grado de dificultad respiratoria con marcadores de inflamación aumentados, pero “antes de un cuadro respiratorio severo”, ya que la tasa de mortalidad tras la intubación es del 50%.
A su modo de ver, las claves son el tratamiento temprano e intensivo de la infección, el empleo de remdesivir como compuesto “más potente contra SARS-CoV-2 in vitro e in vivo”, atención a los resultados de los ensayos en curso. Añadía el empleo de tocilizumab por su eficacia y seguridad en estudios abiertos en neumonía grave y crítica por Covid-19, pendientes de la determinación del número de dosis. Se esperan resultados de todos los ensayos muy pronto, en mayo de 2020.
Farmacoterapia y fases de enfermedad
Mandeep R. Mehra, del Hospital Brigham and Women’s de Boston, enlazó su intervención con la anterior con una descripción de las fases de la enfermedad: infecciosa, respiratoria e inflamatoria (que incluyen subdivisiones), que es en la cual se produce la mortalidad.
“En la fase IIb (la etapa final de la crisis respiratoria) se ha apreciado una cierta desaceleración en la replicación del virus y una elevación de la reacción del organismo, que es la causa de mortalidad en último término”. Ese es el motivo de que si no se emplea la medicación en la fase adecuada, no se consiga prevenir el deterioro, explicaba.
En su disertación dedicó unos minutos a la diferenciación entre inflamación patógena y defensiva: “Una de las cosas que hemos observado es que el virus no permite que la respuesta inicial del organismo sea eficaz, y esto sucede en las fases iniciales, como digo. Si la cascada inflamatoria correcta, defensiva, se interrumpe, entonces se activa la segunda cascada inflamatoria, que es la que pone en peligro la vida del paciente”.
Sobre marcadores de hiperinflamación, a preguntas de colegas conectados, calificaba la ferritina de “posible indicador”. Declaraba que sin haber un protocolo al respecto, si tiende a elevarse paulatinamente en fases precoces y supera el valor 100 lo más seguro es estar ante un paciente que puede pasar rápidamente a la fase más peligrosa. “No es un marcador muy específico, pero en este caso tiene una línea muy clara, si a mi paciente le sube con este patrón, me preocupo seriamente por él”, declaró.
Profilaxis pre- y post- exposición al patógeno
Oriol Mitjá, del Hospital Germans Trias i Pujol de Barcelona, expuso en el encuentro el análisis sobre quimioprofilaxis de los contactos de casos de Covid-19 confirmados, que puede emplearse en individuos residentes en el mismo domicilio o contactos laborales. “Es una estrategia válida para otros muchos patógenos”.
La Organización Mundial de la Salud ha convocado una plataforma de colaboración para investigadores en la cual hay numerosas iniciativas sobre profilaxis pre- y post- exposición. Con este escenario hay dos trabajos en marcha en Estados Unidos y uno en Barcelona (dirigido por él).
Nicolas Gonzalez Casares: