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López Casasnovas cuestiona la superioridad de los sistemas sanitarios 100% públicos frente a Covid-19

FRAN ROSA  |    12.05.2020 - 17:17

Guillem López Casasnovas, catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra, ha publicado un informe, titulado 'Comparativa de los sistemas de salud. Recursos, funcionamiento y valoración ante el test de estrés provocado por Covid-19', donde compara la respuesta que han dado los diferentes modelos, los sistemas nacionales de salud y los sistemas de aseguramiento, a la crisis sanitaria. Indica, a este respecto, que mientras la comparación con Estados Unidos ha permitido poner en valor a los sistemas de provisión pública, ya sean de sistema nacional de salud o de aseguramiento, aunque los primeros, entre los que incluye a España, Italia o Reino Unido, "no se han ratificado como superiores, en contra de lo que se podría esperar, dadas sus mayores capacidades administrativas y de comando único", opina.

Para el economista, los sistemas de estos países han pasado este test de estrés "al límite", y pone el foco en la respuesta de sus profesionales para explicar el éxito. Considera que, "como servicios públicos administrados que son, nuestros SNS han estado muy politizados desde el primer momento". Salva de este análisis a Reino Unido, donde, dice, "sus gestores hicieron caso omiso de las bravuconadas de su primer ministro, y armaron preventivamente sus stocks y recursos asistenciales por su cuenta".

Sobre España e Italia, considera que la respuesta "se ha filtrado a conveniencia de los gobiernos en curso, a la vista primero del reconocimiento del problema (la valoración ideológica ha primado) y de la tardanza en las respuestas (las correcciones son más caras de aceptar)". Considera que sus gestores "son políticos que se han hecho acompañar en su ignorancia y falta de credibilidad competencial por un conjunto de expertos que hasta que se agravó el estado de cosas resultaban muy débiles por proximidad política de quienes les nombraron y en algún caso, sin fuerza académica suficiente para conducir o reconducir las actuaciones".

"Cuando la respuesta que se tenía que dar ya fue evidente, el funcionamiento de nuestros SNS, con descentralización territorial más que funcional entre áreas asistenciales, se estresó al límite, forzó una coordinación muy compleja, resuelta en su acepción vertical, jerárquica (de ‘yo digo y tú haces’) contradictoria con las distintas lecturas políticas de cada gobierno autónomo. Aún así, montar una respuesta administrativa coherente entre ministerios (salud, ejército, orden público, economía) comportó al principio dosis de improvisación; no sólo en determinar las acciones, sino incluso a la hora de cuantificar los resultados (mortalidad desde áreas sociosanitarias y hospitalarias)", continúa.

Y concluye: "Finalmente, las acciones impuestas han chocado con las disposiciones presupuestarias, que han impedido compras conjuntas significativas y ágiles al no entender éstas de trámites burocráticos. Por lo demás, hospitales y residencias asistidas, como servicios administrados funcionan como centros presupuestarios con ajustes al día en personal, escasos reservorios... Sin tesorería propia ni fondos de contingencia y sin responsabilización funcional completa, más allá de identificar pacientes tratados en la medida que aparecían en dispositivos asistenciales improvisados, se perdía la idea de afiliación y aseguramiento integral de contingencias (complicaciones y comorbilidades asociadas)".

Entrevista en directo a Verónica Casado, consejera de Sanidad de Castilla y León.


En su opinión, esto debería suponer "un aprendizaje general respecto de experiencias organizativas y de gobernanza más exitosas". No obstante, vaticina que, "salvada la situación y hechos los reconocimientos, se vuelva al estado de cosas inicial".

Análisis de los diferentes modelos más allá de Covid-19

En su informe, establece una clasificación de los sistemas de salud entre los basados en la regulación, que transfieren responsabilidades a terceros y solo mantienen,
subsidiariamente, redes de seguridad públicas para ancianos y pobres, como en el caso de Estados Unidos; los de provisión y producción públicas, estructurados en forma de servicios nacionales de salud, "como si de un servicio administrado más se tratara" (entrarían en este grupo los de Reino Unido, los países nórdicos y algunos mediterráneos, como España), y, por último, los que se decantan por el aseguramiento social de los cuidados sanitarios, con provisión pública y producción
privada (entre los países que han optado por ellos están Austria, Holanda, Alemania, Francia y Bélgica).

De los primeros, señala, entre otras consideraciones, que "son menos eficientes atendiendo a datos agregados de gasto y resultados de salud", aunque el autor asegura que esa ecuación "se interpreta de un modo desigual entre países con culturas diferentes sobre lo que supone la libre elección y la disposición a pagar". También pueden darse duplicidades, demanda inducida, menos integración y secuenciación de servicios, poca continuidad entre atención primaria y especializada, y un elevado coste, ya que es imposible o no deseable una regulación de amplio alcance que interfiera en la esfera privada al completo. "Esto no hace que el sistema sea peor, sobre todo si las decisiones claves en su operativa se legitiman políticamente en leyes con el suficiente respaldo social", afirma.

En relación con los de provisión y producción pública, "la equidad cobra una importancia capital", dice, "pues a menudo se intentan amparar en ella algunas ineficiencias y/o legitimar la dureza de algunas restricciones, ya sea de servicios no cubiertos, de retribuciones máximas o de tiempos de espera". Destaca de ellos una supuesta tendencia al "abuso moral y la sobreutilización" por la financiación asociada casi exclusivamente a los impuestos. Esto tendría "su antídoto", según el autor, en la aplicación de "pequeños copagos evitables y tasas tan eficientes como equitativas". De ellos dice, no obstante, que son "los que menos recursos consumen y mejores resultados de salud obtienen", valores que, asegura, no son suficientes para sociedades que consideran "inaceptable" lo que el denomina "racionamiento" o "la falta de libre elección".

Finalmente, de los de aseguramiento social, que combinan provisión pública y producción privada, destaca que "el abuso moral o el escaso cuidado en la utilización de determinados servicios se combate con copagos más generalizados que en el sistema de producción pública". Considera que su enfoque de eficiencia es "el correcto": "Salud poblacional y financiación prospectiva, se priman elementos como la prevención, la educación, la coordinación y la comparación de la eficiencia relativa
dentro de las redes integradas". En el apartado de las desventajas, sitúa "la equidad" y la posible "discriminación entre colectivos". Para compensarlo estarían lo que él llama "los ajustes", es decir, que el sector público se encargue de aquello "a lo que no alcanzan los intermediarios". También plantea como soluciones
"técnicas de reaseguro y tratamiento de casos extremos, fuera de la financiación básica, que permiten al regulador público velar por una mayor equidad de los cuidados de
salud".

A la hora de determinar el mejor sistema, considera "un disparate" reducir el dilema al de los recursos empleados. En su opinión, lo apropiado sería "recurrir a indicadores relativos de gasto y resultados", con la dificultad que, dice, existe a la hora de "interpretar esas cifras". En este sentido, pone sobre la mesa el debate sobre si se debe contabilizar solo el gasto sanitario público o también el privado. Además, cuestiona la validez del parámetro gasto por PIB, el cual puede producir que ante una caída del PIB y un aumento del gasto social pueda generar sensación de estar en una mejor situación, cuando es posible que esa sensación no llegue a los ciudadanos. Cuestiona también la comparación de países como España con la media de la OCDE, que incluye, entre otros, a Estados Unidos, con una concepción diametralmente opuesta de la prestación. Lo mismo ocurre, a su juicio, con la comparación de sistemas 100% públicos con los de aseguramiento.

En la comparación con los sistemas de aseguramiento, el autor reconoce que "son más caros, pero mantienen mayores cotas de satisfacción entre sus ciudadanos". Cita el Eurobarómetro, que, dice, "indica que el 92% de la población de los países con un sistema de aseguramiento social valora positivamente la calidad de su respectiva asistencia sanitaria", mientras que sitúa la media de los de SNS "en el 82%". "Que haya menos regulación, más barra libre, ausencia de listas de espera, libre elección, etc. hace, al parecer, que la población esté más satisfecha con el sistema aunque resulte más caro". Señala, en este sentido, que los SNS "operan como servicios administrados (más racionados, con más tiempo de espera, más condicionantes de acceso, formalidades…), más baratos (mejor coordinación, menos duplicidades, más filtros desde la Atención Primaria), pero tienen poblaciones menos satisfechas".

Considera, no obstante que el sistema español tendría que compararse con los de los países de tradición de SNS, como Reino Unido, Italia, Finlandia, Noruega, Dinamarca o Suecia, ya que mientras que la diferencia de nuestro gasto "es máxima si nos comparamos con los sistemas de
aseguramiento social (más de dos puntos de PIB tanto en el gasto total como en el público)", si ésta se hace con los sistemas con servicios nacionales de salud, "la diferencia es de tan solo de unas pocas décimas".

En su opinión, una comparación óptima sería con países como Holanda o Reino Unido cuando tenían la renta de la que hoy dispone España, teniendo en cuenta, además, características diferenciales externas como la pirámide demográfica y la organización territorial. "Hecha la comparación, ahora sí correctamente, España está muy cerca de los niveles de gasto sanitario público que le corresponden", afirma.

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