Los profesionales apuestan por dotar a los servicios de Atención Primaria de pruebas de diagnóstico rápido para optimizar el uso racional de los antibióticos y reducir las resistencias bacterianas. Esta es la principal conclusión a la que se llegó en el marco del Encuentro de Expertos ‘Pruebas de diagnóstico: un aliado también en infección bacteriana’, organizado por Diariofarma.
España es uno de los países que históricamente han presentado un mayor consumo de medicamentos antimicrobianos en todo el mundo. Por ese motivo, desde hace tiempo se están poniendo en marcha estrategias y mecanismos para intentar concienciar sobre el buen uso de los antimicrobianos, una de las estrategias clave en materia de lucha contra las resistencias a los antibióticos. Aprovechando la disponibilidad de equipos de detección de Proteína C Reactiva, que informan de manera fiable acerca de la presencia o no de infección bacteriana y su severidad, lo que otorga mucha más seguridad a los médicos, Diariofarma ha convocado un encuentro de expertos para analizar esta cuestión y valorar la aportación de esta herramienta de diagnóstico al médico de Atención Primaria. En el debate han participado Jesús Vázquez, gerente adjunto de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud (Sermas); Elvira Callejo, directora de Planificación, Atención Primaria y Derechos de los Usuarios de Castilla y León; Carles Llor, coordinador del Grupo de Investigación en Infecciones en Atención Primaria del Institut Catalá de la Salut; Josep María Cots, coordinador del grupo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Médicos de Familia y Comunitaria (semFYC); Rosario Bachiller, médico de Atención Primaria del Centro de Salud Pilarica de Valladolid y Mª Teresa García, directora de relaciones institucionales de Abbott.
El moderador del coloquio, José María López Alemany, director de Diariofarma, planteó inicialmente a los participantes una valoración sobre la necesidad de preservar los antibióticos mediante un uso adecuado, que además redunde en una reducción del uso innecesario de medicamentos (en general), de las resistencias y en beneficio de la sostenibilidad.
Jesús Vázquez aventuraba que los participantes coincidirían en que las resistencias a los antimicrobianos constituyen un problema de extrema gravedad que afecta a todos los países: “Hace dos años, murieron en España 3.000 personas a consecuencia de infecciones hospitalarias por bacterias resistentes”. Recordaba que muchas sociedades científicas y organismos internacionales han recomendado la adopción de todo tipo de medidas para corregir el mal uso de los antibióticos. En España se ha renovado el plan nacional contra las resistencias bacterianas y en la Comunidad de Madrid es ya un esfuerzo de años el del programa ‘Resiste’, con líneas coordinadas en AP, el servicio de urgencias Summa y los hospitales. “El plan que todos conocemos, el de los PROA (Programas de Optimización de Uso de los Antibióticos), está orientado para implementarse en todos los ámbitos, pero también hay que sensibilizar a los profesionales sanitarios en cuanto a la grave situación de las resistencias, y en AP tenemos alarmas que favorecen que el médico sea consciente de la situación. Por otra parte, también intentamos concienciar a la población”, dijo. Asimismo, se busca potenciar el sistema de información para que emita alerta de resistencias, involucrando a toda la organización.
Este mapa de la situación, que Elvira Callejo consideraba muy acertado, ofrece una idea del problema en su dimensión mundial y local. Ella considera particularmente relevante esta última, ya que los profesionales a veces trabajan aislados y es difícil concienciar a los pacientes. En la adopción de decisiones, la clínica es la base, pero cualquier herramienta que reduzca la incertidumbre y apoye la decisión es de gran ayuda, añadía.
Carles Llor hacía hincapié en la importancia de la valoración de Elvira Callejo: disminuir la incertidumbre es crucial. Ante un paciente concreto, lo ideal es poder identificar si la causa es bacteriana o vírica. Considera muy relevante la disparidad de medios entre las consultas españolas y las de países europeos como Dinamarca, donde ha trabajado, así como las de otros países del norte: “Eso es en parte la razón de que en España se prescriban más antibióticos. Necesitamos herramientas para complementar la historia clínica y la exploración. De hecho, hablamos tanto de sobrediagnóstico como de infradiagnóstico”, indicaba.
Por su parte, José María Cots recordaba los tres pilares a considerar: cómo explicar el consumo de antibióticos a la población; cómo comunicar en AP los mensajes sobre prescripción de antibióticos -considerando el escenario de 2020- y cómo abordar las resistencias bacterianas en el ámbito del hospital. El gradiente norte-sur en la prescripción se debe, en su opinión, a la mayor disponibilidad de pruebas de diagnóstico, que reduce la incertidumbre en los países septentrionales.
Rosario Bachiller compartía su experiencia de años de estudio e implantación de los métodos de diagnóstico rápido con la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (Sepeap). Introdujo en el debate el factor de la dispersión geográfica, que es una variable de una importancia crucial en su área de trabajo. “Aún no hemos superado la era Covid, pero esta difícil fase nos ayudará a ir incorporando en la consulta herramientas de diagnóstico que son baratas y fiables, más allá de la exploración y la anamnesis de siglo XIX”, razonaba. Los estudios de coste-efectividad y coste-oportunidad son necesarios para combatir el abuso de antibióticos. En España ya se ha visto que con la implantación del test estreptocócico rápido se redujo el uso inadecuado de antibióticos.
A este respecto, Teresa García, representante de Abbott, entidad que ha colaborado para la celebración del encuentro, se preguntaba si el motivo de que en España sea un lugar donde se practiquen menos las pruebas de diagnóstico se debe a la falta de guías o protocolos que optimicen el empleo de estos productos.
Herramientas de diagnóstico frente a la incertidumbre
Para Vázquez, en España el consumo de muchos medicamentos, no únicamente los antibióticos, es inadecuado debido a que no se proporciona a los profesionales las herramientas necesarias. “Además del factor dispersión, incluso en los centros de AP urbanos la petición más importante es disponer de las herramientas que ofrecen seguridad y eficiencia”, decía, lamentando que en España no existe una tradición de medir resultados sino indicadores “falsos” de resultados, tales como mero consumo de antibióticos, sin evaluación de resultados en salud.
Para Elvira Callejo estamos ante un problema de seguridad, puesto que el uso inadecuado de antibióticos ha hecho de las resistencias una de las principales causas de muerte actuales. Asimismo, apuntaba a la errónea tendencia a pensar que “hacemos menos daño con un antibiótico que un paciente no necesita que si no prescribimos un antibiótico que necesita”. Es algo que emana de la presión de la sociedad y de los propios profesionales. En este punto se mostraba muy de acuerdo Josep María Cots, añadiendo que es determinante informar a los pacientes de que a veces es mejor no prescribir. En un estudio de otro de los participantes -Carles Llor- se mostraba el margen de optimización del empleo de antibióticos en amigdalitis (40%) y faringitis aguda (80%). El caso es que, si no se prescribe el antibiótico, “hay que dar muchas explicaciones”.
Llor apuntaba también que hasta el 45% de los médicos admiten haber prescrito antibióticos para que la consulta terminara, de ahí que considere que es necesaria una campaña de información más intensa sobre el papel de los antibióticos en las infecciones víricas, y el fomento de la investigación. Además, advertía que se aceptan evidencias obtenidas en hospitales “como dogmas de fe” sin considerar las diferencias en el escenario donde se ejerce la asistencia a los pacientes. “Nuestro potencial para mejorar es brutal”, afirmaba.
Teresa García se preguntaba si no sería la prueba de diagnóstico útil para persuadir a los pacientes de la necesidad o no de ciertas prescripciones, una sugerencia que recogía Josep María Cots, que valora la aportación de las herramientas de diagnóstico como instrumentos en beneficio de la comunicación con los pacientes.
En el ejemplo danés, que planteaba Carles Llor, un estudio sugería que se recomiende a los médicos emplear pruebas de diagnóstico rápido “aunque no estén recomendadas en las guías”, si el paciente espera un antibiótico, adaptándose a sus expectativas. En el centro donde realiza su trabajo Rosario Bachiller se han realizado peticiones similares para la tranquilidad del paciente y del propio médico.
Estando de acuerdo en general, Elvira Callejo insistía en la importancia de adquirir habilidades de comunicación que no dependan de las pruebas.
De nuevo a partir de datos de un estudio, Llor planteaba que basándose en los protocolos internacionales el empleo de las pruebas de detección de Proteína C Reactiva (PCR) no es tan frecuente como se espera (un tercio, en realidad), y matizaba que no se propone su empleo para todos los casos, sino ante casos de incertidumbre o cuando existe la posibilidad de influir en la decisión terapéutica. Por ese motivo añadía Jesús Vázquez que el uso inadecuado también puede darse en el empleo de la prueba, no únicamente en la prescripción. “Tiene que estar bien protocolizada”, apuntaba Josep María Cots.
Coste-eficiencia respecto a la práctica actual
Carles Llor recordaba, a preguntas del moderador, que existen muchos estudios que dan fe del balance coste-eficiente de emplear la detección de Proteína C-Reactiva, por ejemplo en faringoamigdalitis en población pediátrica, pero que no los hay en España. El balance positivo en términos de coste-eficacia se ha mostrado también en meta-análisis “con resultados muy similares en series analizadas en León”, añadía Rosario Bachiller.
Para Josep María Cots, es también digno de considerarse el hecho de que en España el antibiótico es un medicamento excesivamente barato “y con un acceso garantizado sin control”, advertía Jesús Vázquez recordando que en ocasiones es demasiado fácil acceder a antibióticos por parte de los pacientes
Elvira Callejo declaraba en este punto que en el coste-efectividad habría que considerar no únicamente el coste del uso inadecuado, sino el de las complicaciones derivadas de las resistencias. Este parámetro es difícil de incorporar -apuntaba Carles Llor- porque se produce a largo plazo.
Para Teresa García es necesario adecuar las guías y los protocolos a los avances que se producen y optimizar la utilización de las pruebas de diagnóstico “que benefician a todos”.
Rosario Bachiller lamentaba que siga siendo necesario remitir a un paciente de pediatría al hospital cuando una prueba de PC-R podría bastar, una apreciación secundada por Jesús Vázquez y extendida a los pacientes adultos.
Bachiller puntualizaba que la referencia de pacientes es diferente en escenarios rurales o urbanos, con más frecuencia de derivaciones innecesarias en los centros rurales. De ahí que para Josep María Cots, si las pruebas de diagnóstico rápido son necesarias en el medio urbano, en el rural son “imprescindibles”.
Los ponentes vaticinan un interesante escenario en otoño con el comienzo de la temporada de gripe y el papel de la PC-R no solo como indicador de etiología sino de predictor pronóstico, algo que diversos estudios están aún analizando en diversos países, como Italia y China.
Prescripción diferida
En la experiencia de Elvira Callejo, la prescripción diferida es un instrumento útil para que un paciente particularmente “obsesionado” con una idea tenga en su mano la decisión de consumir un fármaco o no bajo las indicaciones del facultativo. Aunque parezca una contradicción, cuanto mayor es la libertad para tomar la decisión, más responsable es la actitud del paciente, recordaba: “Es una buena experiencia si se selecciona a los pacientes debidamente”. De nuevo, el elemento de la comunicación entre médico y paciente cobraba relevancia en el coloquio, un argumento que respaldaba también Josep María Cots.
En la Comunidad de Madrid, cuando se ha puesto en marcha la prescripción diferida se ha visto que solo un tercio de los pacientes acaba tomando el antibiótico, lo cual da idea de la importancia que tiene la corresponsabilidad, añadía Jesús Vázquez. Rosario Bachiller apuntaba que es una práctica muy habitual en pediatría, sobre todo en casos de otitis “que sabemos que son víricas y se resuelven”.
Tanto ella como Josep María Cots insistían en ese punto del debate en la labor de comunicar “constantemente y de manera institucional”.
Un plan estratégico para AP
Según Jesús Vázquez, la Atención Primaria necesita un auténtico vuelco si quiere ser resolutiva y atractiva para los futuros profesionales. El relevo generacional depende de ello y mucho talento se escapa por ofertas más atractivas en el extranjero. Eso implica un plan estratégico. A pesar de que la Sanidad acapara el 40-45% del presupuesto público, inconscientemente se está fomentando el modelo centrado en los hospitales. Los mejores sistemas sanitarios, según avalan los estudios, son aquellos en los que se ha fortalecido la Atención Primaria.
Josep María Cots refrendaba esa percepción de la falta de ilusión de la que debería ser la nueva generación de médicos de AP.
Bachiller aboga por dotar a los servicios de AP de técnicas que además de hacer más resolutivas las consultas “son infinitamente más baratas” que derivar. El empleo de herramientas de diagnóstico adecuadas ha demostrado que pueden reducirse los costes en un 80%. Además, valora que entre la formación de un facultativo y la escasez de medios que se encuentra en la consulta el salto es decepcionante.
Elvira Callejo mostró su convicción de que en su Comunidad va a producirse el cambio porque la consejera es médico de AP, pero no únicamente por eso, sino porque “nunca se ha hablado tanto de AP como en los tiempos de Covid-19”. La debilidad -añadía- no es únicamente presupuestaria sino de falta de personal para el relevo generacional. Además de mejores instrumentos, necesitarán dedicar su tiempo a su profesión, más que a tareas burocráticas, para mantener la ilusión por el ejercicio de la profesión.
El personal de enfermería con el cual trabaja Rosario Bachiller es un ejemplo de entusiasmo por las mejoras, lo cual invita al optimismo. El papel crucial de estos profesionales es algo que secundaron los demás participantes.
No tan optimista, y más “realista” se considera Jesús Vázquez, que aprecia una situación dramática e intuye posibles reticencias al cambio entre personal asentado en “zonas de confort”.
La comunicación también tiene un peso específico en la incorporación del personal de enfermería a trabajos colaborativos, en opinión de Josep María Cots, y puede dar muy buenos resultados para fomentar el empleo adecuado de los antibióticos, en la experiencia de Rosario Bachiller.
Empleo de antibióticos en la era post-Covid
Para Josep María Cots ya hay un antes y un después en el empleo de antibióticos por efecto de la pandemia, con un empleo desorbitado, por ejemplo, de azitromicina. Sus consecuencias en las resistencias están pendientes de evaluar. El plan nacional nació con las líneas de trabajo adecuadas, pero la pandemia lo ha cambiado todo. En cualquier caso, es necesario superar la situación y ver cuáles son las constantes en cuanto al mejor empleo de estos medicamentos, con el empleo de herramientas de diagnóstico por delante.
Carles Llor considera que habrá que adaptarse a la nueva realidad, y que estamos en un momento oportuno para dotar a los profesionales de AP de las herramientas que necesitan para facilitar el empleo racional de los recursos.
“En Covid-19 y en cualquier otra circunstancia” hay que apostar por AP de manera real y eficiente, añadía Rosario Bachiller.
Para Elvira Callejo, dotar de medios de diagnóstico a los profesionales tiene en la actual crisis sanitaria un valor añadido, y aportan a los profesionales el reconocimiento que merecen.
Jesús Vázquez añadía que la actual situación puede ser una palanca de cambio para aumentar la capacidad de resolución.
Elvira Callejo añadía su reconocimiento a los profesionales y ponía a su disposición la tecnología desarrollada con este fin.
Nicolas Gonzalez Casares: