La transfusión de plaquetas es un procedimiento altamente especializado que garantiza su disponibilidad y seguridad, pero sobre el cual parece escasear la información agrupada en todo el Sistema Nacional de Salud. No se le da la importancia que merece, quizá entre otros motivos, como se ha apuntado, porque los costes del mismo se asumen en las propias organizaciones en forma de horas de trabajo y equipamiento, sin un suministro por parte de proveedores a quienes hacer unos pagos.
Esta fue una de las cuestiones que se abordaron en un encuentro de expertos que ha contado con la participación de Luis Larrea, hematólogo del Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana; Isidro Jarque, hematólogo del Hospital Universitari i Politècnic La Fe; Eva Mingot, hematóloga del Hospital Universitario Virgen del Rocío, y María Dolores Fernández, hematóloga del Centro de Transfusión de Huelva. El encuentro, organizado por Diariofarma y moderado por su director, José María López Alemany, forma parte de un amplio proyecto para el análisis de situación y el futuro de los bancos de sangre regionales y hospitalarios coordinado por Omakase Consulting en colaboración con Shionogi.
Entre la actividad de estos centros que se ha analizado en el coloquio, resalta la información que se genera en los mismos y su análisis. María Dolores Fernández considera que la recogida de información sí es valorada e importante, pero “lamentablemente”, incompleta. “Yo hablo desde un doble punto de vista porque gestiono el Centro de Transfusión de Huelva y el Servicio de transfusión de dos hospitales. Desde el punto de vista clínico no recogemos toda la información que sería deseable”, ha destacado. Los servicios no son homogéneos ni lo son sus situaciones, además de que escasea el tiempo. Se recoge información de datos numéricos, pero no específicamente sobre indicaciones, situaciones clínicas ni resultados en los pacientes.
Luis Larrea ha recordado que es obligatorio remitir información al Ministerio de Sanidad, pero efectivamente esa información es incompleta. No se revisa y en el Ministerio es difícil que sea contrastada. A su modo de ver, sería deseable, aunque no se solicite, el registro de muchos datos, como las indicaciones o usos por servicio, que no está disponible o está a título individual. Por ese motivo, ha declarado que “el desconocimiento que hay sobre varios aspectos es grande, algo que creo que podemos compartir todos”.
La información de la que sí se dispone se utiliza posteriormente en un informe anual “tardío” (con una cadencia de dos años) y puramente descriptivo. No son datos que influyan en absoluto en la financiación de los bancos regionales y hospitalarios.
Para María Dolores Fernández, entre la información perdida, la más relevante podría ser la que se empleara para regular o aconsejar un uso adecuado de la transfusión en general y la de plaquetas en particular. “Muchas veces el diagnóstico es trombocitopenia, o anemia y muchas veces los sistemas de información del propio servicio no permiten acceder a esa información, o se carece de tiempo para obtenerla”, ha explicado. Un análisis más profundo requeriría acudir a la fuente. Es algo que no se puede hacer en tiempo real, y desde luego no en todos los centros. En el suyo -ha aclarado- es posible el control en tiempo real en contacto con el médico prescriptor para comprobar que la indicación es correcta. Se monitoriza y se controla que no se trate de una prescripción incorrecta, pero no se registra ese procedimiento. Según la experiencia compartida con otros compañeros, en los hospitales grandes es inviable por una cuestión de recursos. No hay seguimiento de las indicaciones para las transfusiones.
El único ‘feedback’ con el cual se cuenta -recordaba Luis Larrea- es el parco informe anual del Ministerio, y eso ya es un error de inicio. Debería contarse con equipos humanos concentrados en esa labor tan importante, ya que con la actividad asistencial es incompatible, además de requerir mejores herramientas de gestión.
Eva Mingot ha hecho sus aportaciones bajo la duda de si serían posibles. Dado que cada vez hay más información, una posibilidad para mejorar la situación sería intentar vincular los resultados clínicos de las analíticas de un paciente a primera hora al programa del banco de sangre. No en función del médico que atiende a la persona, sino como parte del sistema. Otra idea sería, sin abordaje punitivo, saber qué está consumiendo cada uno de los servicios y de sus profesionales. Es algo que en la actualidad es complicado conseguir, ya que lo único que se sabe con el sistema actual es cuál es el servicio que inicia la petición al banco. “Quien cursa la solicitud es un profesional, pero quien establece la indicación del hemoderivado puede ser otro, y esto no queda registrado necesariamente”, ha advertido. En general, ella apuesta por la cohesión de los sistemas de información y poder revertir la información de consumo a nivel de servicio y de persona que lo solicita. Tampoco se especifican las cirugías que generan más peticiones.
“Estoy de acuerdo con lo que dicen mis compañeros. Quizá añadiría que habría que vincular los datos con un sistema de petición que generara automáticamente una alarma con las indicaciones, para que quien lo solicita las tuviera presentes”, ha apuntado.
Sobre el registro de los resultados, Mingot ha señalado que existen escalas de valoración de sangrado “muy básicas” de la Organización Mundial de la Salud (OMS) pero difíciles de aplicar. Las escalas de efectividad del tratamiento hemostático dependen en gran medida de criterios subjetivos del profesional que hace la valoración. Además, una gran mayoría de las transfusiones de plaquetas son profilácticas y su eficacia clínica es más difícil de cuantificar”. Por ese motivo, si al menos se contara con herramientas de indicación, sería un recurso útil.
Isidro Jarque sumaba su perspectiva “de consumidor” con la reflexión de que para los clínicos (anestesistas, cirujanos…) las plaquetas no son un problema sino una solución, aunque son “un bien escaso”.
Maria Dolores Fernández ha añadido que el foro adecuado para el abordaje de estas cuestiones son las comisiones hospitalarias de transfusión, cuya actividad debe ser fomentada.
Costes no contemplados en la transfusión plaquetaria
Aunque el coste estimado de una unidad terapéutica plaquetaria se ha estimado entre 200 y 822 euros, para Isidro Jarque, se deben considerar otros costes adicionales que no son tan aparentes: “Debido a los procedimientos logísticos, conservación, manipulación y administración que entraña la transfusión de plaquetas, existe una diferencia de coste total de las transfusiones que no se refleja en el precio de una unidad terapéutica de plaquetas”. Este cómputo no se hace en la práctica, han confirmado los expertos participantes en el encuentro.
María Dolores Fernández ha asegurado que los costes quedan diluidos en la rutina del servicio, pero opina que son un factor que debe valorarse. Además, ha destacado el coste, no calculado, de obtener donantes, y la conveniencia de fomentar entre los profesionales la conciencia del consumo de recursos escasos, como son las plaquetas.
La transfusión de plaquetas se ha presentado en el debate como un procedimiento sobre el cual escasea la información, en parte por su “disolución” en los costes de las respectivas organizaciones que los llevan a cabo y en parte porque no hay un proveedor al que se tenga que realizar un pago. Además, las donaciones son altruistas y no existen transacciones económicas por parte de los servicios de transfusión de sangre hospitalarios a los bancos de sangre regionales, sus proveedores
María Dolores Fernández ha lamentado que, aunque se recoge información, esta no es completa desde el punto de vista clínico debido a la escasez de tiempo y de homogeneidad entre los sistemas de los diferentes centros.
Luis Larrea ha añadido que el Ministerio de Sanidad recoge datos que difunde anualmente (recientemente se ha divulgado el informe correspondiente a los procedimientos de 2018) pero se ha mostrado de acuerdo en que son datos parciales, que no se conoce si son revisados y son difícilmente contrastables, además de puramente descriptivos. Opina que deberían asignarse recursos humanos adicionales como parte de una mejora de las herramientas de gestión, con personal dedicado a ese tipo de análisis.
Para María Dolores Fernández una de las claves de lo que se está perdiendo es la regulación o recomendaciones sobre uso adecuado de transfusiones en general y de plaquetas en particular. En su centro, por ejemplo, se controla la corrección de la prescripción, pero no existe un registro.
Así, Eva Mingot ha añadido que las escalas de efectividad, que aportarían un gran valor, quedan casi descartadas por esa falta de recursos y por el hecho de que la valoración clínica depende en gran medida de criterios subjetivos, ya que las transfusiones de plaquetas se realizan muchas veces de forma profiláctica, por lo que saber si han sido efectivas o no resulta difícil. No se controla su funcionalidad hemostática y el criterio debería ser clínico, no solo basado en si se consiguen incrementar o no los niveles plaquetarios.
Se mostraba de acuerdo Isidro Jarque, apuntando además que las plaquetas son un bien escaso, aunque no esté extendido ese modo de pensar ya que de forma habitual se tiene más conciencia de escasez de hematíes. Además, ha opinado que las indicaciones de las transfusiones tienden a ser correctas, pero advierte cierta “tendencia a la liberalidad” en cuanto a posología, cantidad y frecuencia de su uso.
El efecto de la covid-19
En el encuentro también se ha analizado el impacto que la pandemia del covid-19 ha supuesto para la actividad que desarrollan estos profesionales. A partir de los datos registrados en su centro, Luis Larrea era el primero en exponer la evolución de los procedimientos transfusionales en los últimos meses. A la lógica reducción de la actividad en los momentos críticos de la pandemia de covid-19, entre marzo y abril, se pasó de 460 a 300 procedimientos semanales. A partir de ese punto, han ido aumentando en una proporción que calificó de muy intensa, llegando a las 500 transfusiones de plaquetas en una semana, una cifra sin precedentes. “Probablemente esto se deba a que el paciente de hematología ha estado sin tratar. Durante la pandemia hemos tenido que hacer frente a problemas de organización, pero no de suministro. Ahora sigue siendo difícil obtener donantes, con la circunstancia añadida de que hay un repunte de actividad en el hospital. Es un equilibrio difícil de mantener, y lo será aún más en julio y agosto”, ha indicado.
A preguntas del moderador, José María López-Alemany, director de Diariofarma, tanto el propio Larrea como María Dolores Fernández indicaron que los datos correspondientes a las transfusiones se hacen llegar a las autoridades regionales, pero no al Ministerio. Fernández ha apuntado que, aunque no se ha notado de forma tan drástica en su centro, sí es cierto que están en niveles de actividad superiores a los del año pasado en estas mismas fechas.
Luis Larrea y Eva Mingot apuntaban que los trasplantes alogénicos y las nuevas terapias CAR-T -sobre todo- son también procedimientos que conllevan un empleo intensivo de las transfusiones de plaquetas. Además, Fernández se mostraba de acuerdo en la apreciación de que los pacientes que han evitado buscar asistencia están volviendo a acudir a los centros, con la actividad que eso conlleva.
Asimismo, Isidro Jarque ha aportado un dato que da idea de cuánto más intensa es la actividad: en su centro se ha pasado de menos de 30 pacientes hematológicos ingresados a cerca de 50 con la remisión de la pandemia. “Hay un efecto rebote importante”, ha subrayado, añadiendo que el consumidor no es consciente de la dificultad que entraña mantener los centros de transfusión.
Mingot ha apuntado a la recuperación de las intervenciones quirúrgicas ese rebrote, y ha declarado que espera que la frecuencia normal de procedimientos e ingresos se recupere.
¿Suministros en peligro?
Sobre si existe o no un riesgo en el suministro de plaquetas, Luis Larrea ha apuntado que es algo que debido a la jerarquía hospitalaria pocas veces se tiene en cuenta desde la óptica de la gestión. “Puede haber un problema, porque ya estamos pidiendo donaciones a los donantes conocidos, los más fieles, y eso tiene un límite, quizá en septiembre o en octubre, aunque es difícil de prever”, ha señalado.
En cuanto a la necesidad de priorizar algún tipo de intervención para asegurar el suministro de plaquetas, Eva Mingot respondió que es una situación a la cual no se ha llegado, pero que hay que tener prevista. “Es parte de la cultura del ahorro, en este aspecto, como en muchos otros, tendríamos que trabajar siendo conscientes de que los recursos son limitados”, ha afirmado.
María Dolores Fernández ha apuntado que en los centros de transfusión se aprovechan todos los recursos para facilitar la disponibilidad de plaquetas. Quizá quepa la posibilidad -ha apuntado- de revistar las indicaciones. La razón no sería únicamente la disponibilidad, sino el ajuste a la indicación correcta. Otra sugerencia es prolongar la vida útil para la transfusión a los siete días, que permitiría afrontar en mejores condiciones determinados periodos de carencia.
Isidro Jarque añadía que las necesidades de plaquetas también aumentan por la ampliación de indicaciones, como la extensión de los trasplantes a pacientes de hasta 70 años.
Nicolas Gonzalez Casares: