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Redefinición de procesos asistenciales en la era covid: el caso de la diabetes

OLGA VILANOVA  |    03.03.2021 - 19:13

La telemedicina y telemonitorización se han convertido con la pandemia en elementos esenciales para conseguir mantener la asistencia sanitaria una mayor seguridad, tanto para profesionales como para pacientes. Para asegurar que estas herramientas se implanten en el sistema sanitario y su uso vaya más allá de una medida temporal, como respuesta a la pandemia de la covid-19, es necesario dotar tanto a profesionales como a pacientes de los soportes tecnológicos adecuados, formación en las nuevas tecnologías, así como un marco legal. Además, la utilización de estas herramientas y su implantación deben adaptarse a las necesidades de los pacientes y, a este respecto, es necesario unificar criterios respecto a la posibilidad de acceso a los dispositivos y su información. A este respecto, no cabe duda de que se trata de una inversión en salud y por tanto rentable para el sistema sanitario.

Estas han sido algunas de las principales conclusiones que se han puesto sobre la mesa en el coloquio organizado por Diariofarma con el título 'Redefinición de procesos asistenciales en la era covid: el caso de la diabetes' y que ha contado con la participación de un nutrido grupo multidisciplinar de expertos, los cuales han abordado las cuestiones esenciales y más estratégicas que se han puesto en marcha durante la pandemia y han analizado las implicaciones sobre la asistencia sanitaria y, en concreto, en los pacientes diabéticos.


El coloquio, que ha contado con la colaboración de Abbott, comenzó abordando las implicaciones que la covid-19 tiene para los pacientes diabéticos, así como las implicaciones clínicas que la hiperglucemia tiene con la covid-19. En esta cuestión, Javier Carrasco, coordinador del grupo de trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), señaló que en muchos casos la covid-19, desencadena “una descompensación aguda y severa de los pacientes diabéticos, afectando incluso a pacientes prediabéticos”. Debido a ello durante la pandemia un gran porcentaje de estos pacientes han necesitado cuidados intensivos en las UCIs. Además, este experto expuso que, según estudios observacionales nacionales e internacionales, la covid influye negativamente en estos pacientes y en la evolución y pronóstico de su enfermedad.

En este contexto, los ponentes abordaron la situación vivida durante la pandemia. A este respecto, Dolores López, adjunta del Servicio de Medicina Interna del Hospital Carlos Haya de Málaga, indicó que al principio los profesionales estaban “obsesionados con el proceso respiratorio”, y los demás componentes que se asociaban a la infección por la covid-19, entre ellos el control de la glucemia, “estaban en un segundo plano”. Debido a la pandemia se modificaron las pautas y controles habituales en los pacientes diabéticos y unido a la descompensación que el virus provocaba, se tuvieron que establecer procedimientos que permitieran contar con la máxima información sobre la evolución de la glucemia procurando preservar la seguridad de los profesionales para evitar que en un contexto covid se pudieran presentar hiperglucemias severas.

Por su parte, Santiago García Blanco, director general de Transformación Digital y Relaciones con los Usuarios de Cantabria, resaltó que la covid-19 ha sido una especie de “ventanita al futuro” que ha permitido poner en marcha iniciativas programadas para más adelante. Según él, se ha puesto en evidencia lo “que son capaces de hacer los profesionales y el sistema sanitario en esta situación con los incentivos adecuados, como ha sido la seguridad”. Además, se ha visto cómo se derribaban silos de información seculares entre áreas asistenciales, salud pública, entre hospitalaria y primaria, etc., y en concreto en el ámbito de las consultas a distancia. En cuanto a la telemedicina, este experto explicó que en Cantabria tuvieron “la suerte de contar con un piloto operativo de teleconsulta en funcionamiento y fueron capaces de desplegarlo en todo el sistema sanitario”. El objetivo, según dijo “no se trata de no querer ver a los pacientes, sino de ahorrarles visitas innecesarias”. En cuanto a los déficits identificados hasta ahora, según García Blanco, hay que contar tanto la necesidad de equipos adecuados, como la formación.

Javier Carrasco: “La covid-19, desencadena una descompensación aguda y severa de los pacientes diabéticos, afectando incluso a pacientes prediabéticos” | “Es necesario trabajar para hacer más accesible la tecnología a los pacientes que más la necesitan”


Santiago García Blanco: “La covid-19 ha sido una especie de ‘ventanita al futuro’ que ha permitido poner en marcha iniciativas programadas para más adelante” | “Se debería aspirar a una historia clínica interoperable con una capa de servicios web que permitan conectar con todo tipo de soluciones privadas”

Por otro lado, este responsable cántabro indicó que con la aplicación de las nuevas tecnologías se debería aspirar a una historia clínica interoperable con una capa de servicios web que permitan conectar con todo tipo de soluciones privadas, y, en concreto, en el campo de la diabetes para pacientes donde las aplicaciones están más maduras, tanto desde el punto de vista de la glucometría, como en el ámbito de las bombas de insulina, etc. Para él, estas soluciones tecnológicas generan “un montón de datos”, por lo que se tendría que analizar entre los diferentes profesionales cuáles deberían reflejarse en la historia clínica electrónica por su relevancia e interés.

También participó en el coloquio Mª Ángeles Cisneros, directora general de Infraestructuras y Tecnologías de la Información de Castilla y León, quien destacó respecto a la utilización de las nuevas tecnologías, y dentro de estas, la telemedicina, que no deben quedarse únicamente enfocadas en la relación médico-paciente, sino que debe desarrollarse la medicina en red colaborativa. Para ella es esencial contar con la posibilidad de “disponer de todos los profesionales indistintamente de la zona en la que se encuentren”.

Cisneros, también señaló que se debe avanzar hacia la desburocratización de las consultas gracias a la utilización de las tecnologías. En este sentido, ha destacado la importancia de las iniciativas que han evitado que los pacientes tuvieran que acudir presencialmente a los centros, como por ejemplo para renovar prescripciones.

Pilar Peláez, profesora titular de la Escuela de Enfermería Nuestra Señora de Candelaria y técnica de la Dirección General de Programas Asistenciales de Salud del Servicio Canario de Salud, indicó que uno de los cambios que han tenido mayor impacto durante la pandemia ha sido el aumento de consultas telefónicas. Por ello, destacó que se ha avanzado en la implantación de videollamadas, que aproximan al paciente con el profesional. Por otro lado, Peláez explicó que en Canarias se realizó un gran despliegue de aplicaciones para mejorar y gestionar la salud. A este respecto, relató que “se aumentó el uso de aplicaciones ligadas a la diabetes, recomendaciones en educación diabetológica para estos pacientes”.

La intervención de Jorge Navarro, director médico del Hospital Clínico de Valencia, fue clave para dejar sobre la mesa que estos procesos de telemedicina “no se deben cerrar cuando amaine” la pandemia y que “deben quedarse para siempre”. En este sentido, recordó que “en el ámbito sanitario estaba pendiente una reforma tecnológica, en la que el modelo dominante y muy presencialista tendría que ser arrinconado”. Para este cambio, según explicó, es esencial la utilización de las tecnologías, ya que muchos pacientes, entre ellos los diabéticos, son un ejemplo a destacar puesto que “tienen una autonomía clara y no tienen que estar tan pendientes del ámbito asistencial”.

A este respecto, Navarro enfatizó en que “debemos ser firmes en el avance hacia la atención no presencial”, es necesario que madure para que perviva y evolucione en las próximas décadas hacia un cambio de modelo.

Dolores López: “Durante la pandemia se tuvieron que establecer procedimientos que permitieran contar con la máxima información sobre la evolución de la glucemia procurando preservar la seguridad de los profesionales” | “Hay que tener en cuenta que los pacientes también deberían estar dotados de las herramientas necesarias y contar con capacidad para su utilización”


Mª Ángeles Cisneros: “Debe desarrollarse la medicina en red colaborativa se debe avanzar hacia la desburocratización de las consultas gracias a la utilización de las tecnologías” | “Es importante trabajar en la integración de la información que generan estos dispositivos para conseguir una continuidad asistencial”

En el coloquio también estuvo representada la voz del paciente, en esta ocasión, por Juan Francisco Perán, presidente de la Federación Española de Diabetes (FEDE), quien explicó que, desde su punto de vista, “los pacientes no estaban preparados” para la situación que han tenido que vivir con la pandemia. A este respecto, ha denunciado que la covid-19 ha supuesto una restricción de acceso a los centros de salud, por lo que los pacientes con diabetes y el resto de los crónicos “tuvieron que reinventarse”. Perán aseguró que, en este proceso, los pacientes crónicos son los que han salido más perjudicados, y en concreto, “los pacientes con diabetes tipo 2” ya que su perfil suele ser el de un paciente más anciano y con otras comorbilidades. Para Perán estos pacientes “han quedado desamparados”, mientras que los pacientes con diabetes tipo 1 con sistemas de monitorización de glucemia han contado con ventaja ya que podían compartir su información y abrir vías de comunicación con los profesionales.

El papel de la telemonitorización durante la pandemia

A este respecto, otra de las cuestiones que se puso encima de la mesa fue el papel de la telemonitorización durante la pandemia, en concreto, de la glucemia en pacientes hospitalizados. Javier Carrasco señaló que la monitorización continua, en concreto en pacientes no críticos, mejoraría su control, sobre todo por el problema de la variabilidad glucémica de estos enfermos. A este respecto, recordó que estos pacientes acudían al hospital con una glucemia muy justa e incluso rozando la hipoglucemia, y la telemonitorización posibilitaría la medición de forma adecuada.

Este experto, insistió en que la telemonitorizacion contribuiría a la seguridad de los pacientes y de los propios profesionales, y mejoraría la asistencia por la detección precoz de la hipoglucemia, así como el posibilitar que se tengan que realizar menos mediciones de la glucemia. Pese a resultar obvia la necesidad de utilización de esta tecnología, Carrasco recalcó que, en esta ocasión, “se ha llegado tarde” y, por ello, esperó que sea posible “tenerlo previsto para otras circunstancias”.

Por su parte, Dolores López apuntó que, desde el Servicio de Medicina Interna de su hospital, ha participado en pilotar de manera sistematizada la monitorización flash de glucosa de los pacientes ingresados en planta covid. Según ella, aunque la experiencia ha sido limitada, “estos dispositivos tienen la ventaja de disponer de una información mucho más amplia y permiten poder planificar y modificar los tratamientos del paciente intrahospitalario con una velocidad mayor a la que tienen habitualmente”. Para esta experta, la experiencia fue muy positiva, aunque “desafortunadamente, no es una situación extendida”. La telemedicina podría jugar un papel en reducir la duración de las estancias hospitalarias, en un contexto donde las hiperglucemias del paciente suponen un problema para dar de alta al paciente, la telemonitorización de la glucosa podría permitir altas precoces, ajustar las pautas de insulina y controlar la glucemia.

En este contexto, López abordó la conveniencia de monitorizar a los pacientes diabéticos tipo 2 insulinizados y resaltó que estos dispositivos para estos pacientes no se encuentran financiados, por lo que solamente acceden a ellos algunos pacientes que voluntariamente lo han adquirido. Para esta internista, “la experiencia con estos pacientes es igual de satisfactoria que en los pacientes diabéticos tipo 1”.

Por su parte, Navarro también consideró que los pacientes con diabetes tipo 1 han logrado grandes avances gracias a la telemonitorización. Según este experto, para estos pacientes “ha sido una revolución” ya que “son capaces de interpretar la información y entender perfectamente lo que les estaba ocurriendo”. Por ello, Navarro destacó que es esencial “avanzar en esta línea con los pacientes diabéticos tipo 2”.

La misma visión fue manifestada por el representante de los pacientes. Según él, la utilización de estos dispositivos ha sido “verdaderamente un beneficio, por lo que aboga por extender su uso a los pacientes diabéticos tipo 2 insulinizados. A este respecto, Perán destacó que desde FEDE se está luchando también por la implantación de la educación diabetológica, ya que es importante que los pacientes sepan utilizar correctamente estos dispositivos, así como interpretar la información.

Juan Francisco Perán: “La telemedicina ha llegado para quedarse, es un medio útil y necesario, pero no debe ser un sustitutivo de las consultas presenciales, tiene que ser un complemento'' | “[Durante la pandemia] los pacientes crónicos son los que han salido más perjudicados, y en concreto, los pacientes con diabetes tipo 2”


Pilar Peláez: “Las disciplinas de ciencias de la salud deben incorporar la telemedicina como currículo” | “La telemedicina bien utilizada beneficiaría a todos los pacientes”

El representante de los pacientes también recalcó que estos instrumentos no deben considerarse como un aumento del gasto público, ya que el mayor gasto que genera la diabetes se produce cuando esta enfermedad está mal controlada.

Barreras a la telemedicina

Durante el coloquio también se abordaron algunas barreras que se debían vencer. Peláez señaló que “bien utilizada”, beneficiaría a todos los pacientes, no obstante, matizó que respecto a los pacientes con diabetes tipo 2, de avanzada edad, la implantación de la telemedicina podría ser más compleja, ya que en este caso “la presencialidad va a tener que seguir siendo necesaria”. Con ella coincidió Perán, que confirmó que, desde su punto de vista, “la telemedicina ha llegado para quedarse, es un medio útil y necesario, pero no debe ser un sustitutivo de las consultas presenciales, tiene que ser un complemento''.

Por su parte, García Blanco apuntó las barreras que deben salvarse para lograr mantener estas herramientas en un futuro. Entre ellas, destacó las resistencias de los propios profesionales, que se generan desde un punto vista funcional. En concreto, se refirió a la inserción de datos en la historia clínica por parte de todos los profesionales que intervienen en el proceso. Además, para este experto, es necesario desarrollar una ley de salud digital.

Pero, tal y como explicaron, el éxito de la telemedicina no depende exclusivamente de las dotaciones del servicio sanitario. Según Dolores López, es necesario tener en cuenta que los pacientes también deberían estar dotados de las herramientas necesarias y contar con capacidad para su utilización, “el objetivo debe ser el llegar a todo el mundo e irla adaptando y conseguir rentabilizarla en todos los sentidos”.

Retos a partir de la experiencia vivida

Los ponentes abordaron los retos y las mejoras que se consideran necesarias para impulsar la telemedicina y la telemonitorización en el futuro. En este sentido, García Blanco dejó claro que “la tecnología generalista, por sí sola, no soluciona el problema”. El primer reto sería asentarla en los diferentes servicios médicos que intervienen en una enfermedad, llegando incluso a atención primaria y enfermería. “Todos deben coordinarse y ponerse de acuerdo en la utilización de estos dispositivos”, explicó. Además, respecto a los datos que se generan según dijo, es esencial precisar cómo sacarles “el mejor partido” e incorporarlos a la historia clínica.

Por su parte, Cisneros recalcó que lo más importante es trabajar en la integración de la información que generan estos dispositivos para conseguir una continuidad asistencial y darle un uso y un significado adecuado. Y, en este sentido, hizo hincapié en que esta información, que actualmente se encuentra únicamente en el ámbito hospitalario, debería ser accesible para los médicos de atención primaria.

Jorge Navarro: “Debemos ser firmes en el avance hacia la atención no presencial (…) es necesario que madure para que perviva y evolucione en las próximas décadas hacia un cambio de modelo” | “Los pacientes con diabetes tipo 1 han logrado grandes avances gracias a la telemonitorización (…) son capaces de interpretar la información y entender perfectamente lo que les ocurre”

Por su parte, Peláez propuso un decálogo en el que precisó, de forma detallada, los pasos para poder asegurar esta realidad. Sus diez propuestas se repartían en tres ámbitos diferentes, como las dirigidas a los servicios centrales, los profesionales y los pacientes. Entre las propuestas destaca la necesidad de incorporar en las disciplinas de ciencias de la salud la telemedicina como currículo y, de cara a los pacientes, la necesidad de que se preparen las teleconsultas con la recolección de datos e indicadores que serán de interés para la consulta, así como las dudas que pudieran tener.

Como elemento clave para el éxito de la telemedicina, López también indicó que es esencial que los profesionales sanitarios sepan identificar cuáles serían los casos y puntos ideales donde este uso de las tecnologías podría funcionar bien y aportar más.

Otras de las cuestiones abordadas por los expertos fueron si se está abordando de forma equitativa la telemedicina y telemonitorización en las diferentes comunidades autónomas.

Respecto a esta cuestión, García Blanco apuntó la importancia unificar criterios en la posibilidad de acceso a los dispositivos y las correspondientes prestaciones. Según dijo, “es una inversión en salud”, y sería rentable para el sistema sanitario.

El coordinador del grupo de trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna también indicó que existe una brecha importante en materia de equidad. En concreto, según él, hay una clara diferencia de equidad en el acceso a las nuevas tecnologías, entre los pacientes diabéticos tipo 1 y los tipo 2 insulinizados, sobre todo para los enfermos que requieren monitorización y una vigilancia más estrecha. En este sentido, apuntó como ejemplo que un paciente con una diabetes tipo 2 evolucionada se comporta igual que un paciente diabético tipo 1, y requiere las mismas pautas de insulina y controles de glucemia, sin embargo no tiene acceso a tecnología sanitaria y además tienen menos nivel de formación, ya que “no han aprendido a ser diabéticos”, y padecen habitualmente otras enfermedades, además de que muchos de ellos son personas dependientes.

Por último, este experto consideró que es necesario trabajar para hacer más accesible la tecnología a los pacientes que más la necesitan y, a este respecto, reclamó realizar una “reflexión para adaptar estas tecnologías a esta población, no que la población se adapte a la tecnología''.

 


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