El sistema sanitario español, descentralizado en las 17 comunidades autónomas, está muy influido por el sistema de financiación autonómico. Más allá de las dos comunidades forales (País Vasco y Navarra), también existen desigualdades entre las regiones del régimen común que dan lugar a las grandes diferencias de financiación per cápita que existe en cada una de ellas. Pese a estas disparidad en los recursos disponibles, la asistencia sanitaria no parece verse influida directamente por una mayor o menor capacidad económica, sino que hay otros factores que influyen de forma relevante en la calidad de la asistencia y sus resultados.
Estas han sido algunas de las conclusiones alcanzadas durante la primera mesa de debate del I Foro Norte en Economía de la Salud. Un encuentro de expertos que ha tenido lugar en Barcelona este 9 y 10 de septiembre, y que ha sido organizado por la Cátedra GSK- Universidad Pompeu Fabra – Barcelona School of Management (UPF-BSM) en Economía de la Salud, en la que han participado David Cantarero, profesor titular del departamento. de Economía en la Universidad de Cantabria, José María Abellán, catedrático de Economía aplicada en la Universidad de Murcia; Rosa Urbanos, profesora titular del Departamento de Economía Aplicada de la Universidad Complutense de Madrid y Enrique Bernal, Investigador Senior de la Unidad de Investigación en Políticas y Servicios Sanitarios del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS).
Cantarero y Abellán profundizaron en las características del sistema de financiación de las comunidades autónomas a lo largo de sus presentaciones. David Cantarero explicó que pese a que siempre se toma como referencia la financiación territorial, al hablar de Sanidad, debería “pivotar en personas y no tanto en territorios”.
En lo que se refiere al análisis que el economista cántabro realizó sobre el modelo de financiación, consideró necesaria su modificación ya que se desde hace bastantes años hay una “foto fija de las diferencias entre financiación de las CCAA que se viene arrastrando sin cambios”. Esta diferencia de financiación hace que los esfuerzos entre unas regiones y otras para dotar adecuadamente a su sistema sanitario sea muy diferente. De acuerdo con sus datos, Cantabria, La Rioja y Extremadura son comunidades “muy bien financiadas y tienen hasta 20 puntos, en torno a 700 euros más financiación” que Murcia, Comunidad Valenciana o Baleares, explicó.
Además, Cantarero quiso recordar que hay otros gastos que compiten con la Sanidad por crecer dentro de la financiación autonómica, creando tensiones a causa de las “restricciones” que aplica el sistema de financiación. Por ello, en muchos casos, las comunidades autónomas tienen que recurrir a deuda para equiparar sus servicios a los de las otras regiones. Esto ha dado lugar a que la deuda media de las CCAA ya se sitúe por encima del 27% de su PIB. Por ello, para este economista el objetivo no debe ser buscar la uniformidad de gasto sino fijar unos mínimos con un consenso y compensar con umbrales las desigualdades.
Cantarero también quiso recordar que el gasto se ha venido incrementando en los últimos años a causa de la demanda inducida por la oferta, el incremento de la esperanza de vida, las innovaciones terapéuticas o más recientemente la pandemia de la covid-19, pero no siempre ha venido acompañado con incrementos en la financiación.
Por su parte, José María Abellán, inició su intervención considerando que como no está muy clara cuales son las necesidades reales sanitarias o la suficiencia financiera global, un ejercicio adecuado sería establecer la suficiencia financiera relativa. Para abordar este asunto realizó una comparación del gasto sanitario público español con el de otros países europeos. De acuerdo con los datos de 2019, España habría invertido un 6,4% del PIB, situándose por encima de la media de la UE-27, que estaba en el 6,1%. Si se realiza la comparación con los 10 países que tienen un sistema sanitario financiado con impuestos, la inversión alcanza el 6.2%. No obstante, analizado en cifras per cápita la inversión sanitaria que estos diez países realizan en sanidad, la diferencia sería de 300 euros de menor inversión en el caso de nuestro país, un 8% menos.
Esta comparación relativa también la abordó desde el punto de vista nacional, comparando a las distintas comunidades autónomas. En un primer ejercicio comparó los recursos no financieros netos entre las CCAA forales y las del régimen común. Según los datos que expuso, ambas evolucionan de acuerdo con los ciclos económicos y se ve que en las del régimen común hay un decalaje de dos años en el impacto. No obstante, los recursos de las comunidades forales están siempre por encima y la diferencia se ha venido incrementando con el tiempo. “Comparando 2019 y 2002 se ha duplicado los recursos per capita de 881 a 1708 euros”, explicó Abellán.
Pero las diferencias también se observan entre las regiones del régimen común. Así, Cantabria está en un 17% por encima de la media y Valencia se queda solo en el 88% de la misma.
Para analizar las causas Abellán apuntó a uno de los componentes del sistema de financiación autonómica. “El que genera una mayor distorsión” en el sistema es el Fondo de Suficiencia General ajustado a competencias homogéneas y acentúa los desequilibrios horizontales entre las comunidades autónomas. Según dijo, “es algo que proviene de los primeros años 80 cuando se financiaban los servicios transferidos sobre unas negociaciones entre gobierno central y autonómicos, por lo que dependía del poder negociador”.
En cualquier caso, y como conclusiones, el catedrático de la Universidad de Murcia reclamó dotar presupuestariamente el Fondo de Cohesión Sanitaria (FCS) y el Fondo de Garantía Asistencial (FOGA), así como mejorar la equidad horizontal entre comunidades autónomas, mejorar su capacidad fiscal e incrementar la corresponsabilidad fiscal, así como que las comunidades forales se incorporen a la financiación de la solidaridad interterritorial, entre otras cuestiones.
La profesora Rosa Urbano analizó en su charla las desigualdades en el acceso a las prestaciones. Urbano señaló como causas tres posibles: económicas, administrativas y de tiempo de espera. Tal y como señaló las causas económicas, una vez que el copago es igual para todos los ciudadanos, vivan donde vivan, se deben exclusivamente a los problemas vinculados a la financiación de las comunidades autónomas. Por otro lado, hay barreras administrativas vinculadas a la falta de “engrase” de los mecanismos de compensación como son el FCS y el FOGA. Por último, en lo que se refiere a las listas de espera, Urbano denunció la existencia de hasta cinco veces más tiempo de espera en unas comunidades frente a otras.
Para esta economista, “no hay relación entre el gasto y la espera y, de haberla, es poco significativa y muy liviana”. Además, señaló, que en algunos casos se ha observado algo que sería contraintuitivo, que a más recursos, más lista de espera. Esto lo explica porque en determinadas situaciones, “la oferta puede estar vinculada a la sobre utilización”.
Urbano quiso poner el foco sobre la elección de los ciudadanos de seguros privados como una consecuencia de las listas de espera. A este respecto, aseguró que si los ciudadanos optan por estos seguros es posible que “se altere el pacto social y que el sistema público pierda legitimidad y el incentivo a pagar impuestos ya que el sistema público no cumple las expectativas de los ciudadanos”.
Rosa Urbano también reclamó un debate que sirviera para “definir qué son desigualdades tolerables y cuales no”. A este respecto, y coincidiendo con sus compañeros de mesa, consideró que “la clave de la gestión en las desigualdades territoriales no es el cuánto sino el cómo”.
Por último, la mesa fue cerrada por Enrique Bernal, quien quiso exponer que las diferencias en el sistema se pueden observar porque no hay 17+2 decisores, en referencia a las comunidades y ciudades autónomas, sino que existen “hasta 275.000 profesionales con un bolígrafo estableciendo la asignación de los recursos”. Para este experto, esta situación es la que “está detrás de las variaciones injustificadas en los cuidados sanitarios”.
Bernal planteó que, como es lógico, no siempre las diferencias son malas. Lo que se debe analizar es si responden a la misma respuesta ante una misma situación. Por ello, él considera que, si las diferencias de uso de recurso obedecen a necesidades diferentes de los pacientes, es decir debido a aspectos relacionados con la demanda, como demografía, epidemiología, etc, “están justificadas las diferencias”. Por el contrario, si la toma de decisiones son las que afectan a la oferta, como “los incentivos a hacer más en vez de hacer mejor”, podría ser que ese gasto no estuviera justificado.
Para explicar su visión, el investigador del IACS expuso una serie de ejemplos sobre las diferencias encontradas en la realización intervenciones quirúrgicas en diferentes niveles de gravedad de una determinada patología, así como en los resultados obtenidos en los tratamientos de otras. Se observa que existen diferencias que más que afectar a comunidades autónomas, están más vinculadas a áreas más pequeñas como las zonas básicas de salud. “Hay lugares donde tienes un riesgo seis veces superior de sufrir una intervención quirúrgica que en otra para poblaciones similares”, señaló.
Para Bernal, el problema existente y que produce diferencias de equidad es que “se proveen servicios inefectivos, se infrautilizan servicios efectivos, se proporcionan servicios efectivos a poblaciones que no se van a beneficiar, servicios efectivos con otros más coste-efectivos, intervenciones inefectivas y hasta servicios de baja calidad y no seguras”.
Nicolas Gonzalez Casares: