La lucha contra la resistencia a los antimicrobianos es una guerra que se lucha en muchos y muy diferentes frentes. La concienciación y formación de profesionales y pacientes es clave, al igual que el uso de herramientas como la prescripción diferida, las guías de uso de antibióticos o las pruebas rápidas que permiten diferenciar una infección vírica de una bacteriana, son elementos de alta efectividad y eficiencia para el buen uso de antibióticos. Para analizar los resultados obtenidos hasta el momento, así como los retos que tiene el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN), su coordinador, Antonio López Navas ha concedido a Diariofarma una entrevista.
Pregunta. ¿En qué situación se encuentra España con respecto a otros países en materia de consumo de antibióticos?
Respuesta. Aún no tenemos los datos del último informe de las redes de vigilancia europeas que realizan comparaciones entre los países de la UE. Según los datos del año pasado, donde hemos tenido una bajada muy significativa, nos encontramos en el top 5. Somos optimistas ya que hemos pasado de ser el primero, segundo a ser los quintos que más consumo tienen.
P. ¿Porcentualmente cuánto ha bajado?
R. En 2009 empezamos a detectar un aumento de consumo y el PRAN se puso en marcha en 2014. Desde 2015 se ha reducido en salud animal un 58,8% y en salud humana un 31%. Durante el pasado año se ha bajado un 21,7% en primaria y un 4% en hospitales. En salud animal se redujo un 64% en global, siendo significativa la reducción de hasta el 98% de colistina. Me parece admirable el esfuerzo en salud animal.
P. ¿Cómo ha afectado la pandemia, donde en la primera ola se utilizaron antibióticos y, que en este último invierno no hubo casi incidencia de gripe…?
R. Es cierto, durante la primera ola hubo un aumento considerable de uso de antimicrobianos ya que con la incertidumbre que había acerca del tratamiento adecuado de la covid se utilizaron muchísimo en hospitales, pero posteriormente se ha estabilizado bastante. Por el contrario, en primaria, al reducirse la actividad asistencial se redujo mucho el consumo. Hemos cerrado 2020 a la baja y según los datos que estamos viendo de 2021 no se ha recuperado significativamente el consumo. Podría haberse incrementado la conciencia sobre el uso, aunque también sobre la prevención de infecciones gracias al lavado de manos y mascarillas. Se pueden sacar muchos mensajes positivos.
P. Una vez que pase la pandemia sí que puede haber un repunte de infecciones respiratorias.
R. Sí, la lógica dice que la habrá. Tendremos que ver cuánto.
P. Entonces, la mejoría relativa respecto de otros países no es porque ellos hayan empeorado, sino que nosotros hemos mejorado objetivamente, ¿no?
R. Así es. La mayoría de los países están bajando. Nosotros estamos por encima de la media en atención primaria, que atienden a más del 90% de las infecciones que pueden tener dificultades a la hora de diagnosticar y que se parecen a las infecciones víricas. En hospitales estamos por debajo de la media.
P. ¿Cuáles ha sido los logros que ha tenido hasta ahora el PRAN?
R. En la parte de salud humana habría que distinguir los Programas de uso optimizado de antimicrobianos (PROA), que ha cambiado mucho la manera de manejar los antibióticos en las enfermedades más comunes. Tampoco podemos olvidar la parte de prevenir el uso de antibióticos. Desde el Ministerio se ha hecho hincapié en la importancia de la higiene de manos y hay que incidir en ello. El covid-19 tiene pocas cosas buenas, pero una de ellas es el enfoque One Health y, por otro, es que nos ha enseñado la importancia de la prevención.
P. A lo largo de los años se han puesto en marcha otras medidas como la adecuación de los envases, por un lado y, por otro, la exigencia exhaustiva de receta para la dispensación de antibióticos. ¿Cómo han contribuido al buen uso de antibióticos?
R. La adecuación de envases fue una medida que se aplicó antes del PRAN, en 2012. Se creó un grupo de trabajo con sociedades científicas para revisar los formatos. Había también un consejo del ECDC y EMA en este sentido que trasladamos a España. Inicialmente tuvo un impacto importante en su implantación, pero luego creció. Creo que faltó una estrategia de formación y difusión ya que luego aumentó el consumo de antibióticos. Esta medida, que está en el plan actual y se llevará al siguiente ya que no se ha podido ejecutar por la covid, se acompañará de iniciativas de formación e información ya que no fuimos capaces de concienciar en algunos casos tanto para profesionales como para industria ya que había también problemas de disponibilidad de los formatos más pequeños.
P. ¿Así que se volverán a revisar?
R. Hay necesidad de nuevas presentaciones para algunos casos. El resto habrá que verlo. Será importante la campaña de concienciación e información para que sea un éxito.
P. También en los últimos años se ha visto que la dispensación de antibióticos son receta es casi inexistente, ¿no?
R. Sí, aquí claramente hemos mejorado. En 2013 había hasta un 6% de dispensaciones sin receta, pero estudios recientes demuestran que han bajado. El trabajo de las comunidades autónomas y de los colegios también ha tenido éxito. En este sentido, hicimos un estudio con la Sociedad Española de Farmacia Clínica Familiar y Comunitaria (Sefac) para determinar los motivos por los que los pacientes reclamaban los antibióticos, también las recetas privadas.
P. ¿Qué otras cuestiones se pueden hacer a nivel de farmacia?
R. Hay limitaciones legales en cuanto a las reglas de las dispensaciones. Si se prescribe un envase de 20 comprimidos para una pauta que requiere 21 se está obligando a dispensar un formato superior, lo que supone un mayor consumo. Como Agencia tendríamos que haber hablado con las direcciones de Farmacia y los colegios ya que ese último comprimido es menos relevante que el consejo farmacéutico y médico acerca de la necesidad de terminar el envase. Además, también teníamos que haber motivado más a la industria para poner en el mercado más cantidad de envases pequeños; así como con los prescriptores para que se adhirieran a las nuevas pautas de prescripción ajustadas para cada caso.
P. ¿Hay mucha diferencia entre la idoneidad de las recetas privadas frente a las del SNS?
R. Antes del PRAN sí que se veían diferencias y era algo muy importante ya que el 30% de las recetas de antibióticos eran privadas. Ahora accedemos a la información de venta privada de una muestra de 5.500 farmacias, con datos bastante fiables, y vemos que la evolución de consumo y es muy similar en ambos ámbitos. Hemos establecido un grupo de trabajo con el Consejo General de Odontología y sociedades científicas de ese ámbito para analizar el uso de antimicrobianos. Ya en 2018 identificamos que había que incorporar a la sanidad privada, odontología y centros sociosanitarios
P. ¿A qué se debe la diferencia entre España y otros países sobre prescripción de antibióticos? ¿Presión asistencial, formación, presión del paciente, falta de herramientas para identificar la necesidad de antibiótico…?
R. Sí, los profesionales siempre se quejan de la presión y el paciente se va más tranquilo si se va con un antibiótico. Ojalá todo esto fueran matemáticas, pero no siempre está claro que una infección es de origen vírico o bacteriana. Por eso, si se dispusiera de pruebas rápidas o la posibilidad de prescripciones diferidas, se podría reducir. El objetivo es tratar de reducir las incertidumbres al profesional sanitario y, por eso, estamos trabajando con las comunidades autónomas y Farmacia para incluir pruebas como la del estreptococo o la proteína C reactiva para las infecciones del tracto respiratorio superior. Son herramientas que disminuyen la incertidumbre y mejoran el uso.
P. ¿Es importante incidir en la necesidad de contar con estas herramientas que reducen la incertidumbre?
R. Sí, claro. Si hay presión asistencial, pero tienes las herramientas para tener claro el diagnóstico o poder explicar al paciente que tiene una infección no bacteriana o si es bacteriana es leve y puede aguantar un par de días sin tomar antibiótico, a ver si es autolimitada; los profesionales estarían más apoyados. También se echa en falta en España la existencia de guías de uso de antimicrobianos.
P. ¿Y sobre la prescripción diferida…?
R. Estamos trabajando con todas las CCAA para la prescripción diferida, que según el ECDC es la medida más coste-efectiva para mejorar el uso de antibióticos en Atención Primaria. Esta medida, junto a las guías y las pruebas diagnósticas, podría cambiar mucho las cifras de consumo en España.
P. ¿Tienen cifras de uso de la prescripción diferida?
R. No, es otra de las medidas del PRAN que se ha quedado sin ejecutar por la pandemia, pero se analizará en el próximo. Tenemos un análisis previo y solo estaba implantada en tres o cuatro comunidades autónomas. Hay que trabajar con las CCAA, también con Farmacia ya que se tiene que integrar en los modelos de prescripción, para ver los indicadores y preparar la información que se le debe entregar al paciente. De cara al PRAN 22-24, en los próximos meses, preguntaremos a todos lo que tienen algo que decir en este ámbito.
P. En relación con otros países, ¿cuáles son las diferencias de prescripción?
R. El principal problema es que nosotros tenemos tendencia a consumir más antibióticos con elevado impacto ecológico como amoxicilina y amoxicilina-clavulánico que, aunque hemos mejorado los indicadores, tenemos una prescripción muy por encima de otros países. Si tomamos como modelo a los países del norte de Europa, vemos que allí se prescriben antibióticos con espectro muy reducido y con menos impacto en la creación resistencias. Eso nos penaliza mucho.
P. ¿Qué más quedaría por hacer?
R. En el nuevo PRAN vamos a dar continuidad a lo que ya se está haciendo, retomando lo que quedó pendiente por la covid-19, además de nuevas medidas. En julio se aprobó el Sistema Nacional de Vigilancia de la Resistencia a Antimicrobianos, que junto con la Red de laboratorios de apoyo que se aprobó el año pasado, permitirá potenciar la vigilancia de las resistencias a antimicrobianos. También está en desarrollo un real decreto de vigilancia epidemiológica, que está a punto de ser aprobado y dará impulso a muchas de las medidas del PRAN que dependen de Salud Pública. Seguiremos trabajando en los PROA, especialmente en centros sociosanitarios, y como novedad se incorporará la vigilancia a la resistencia de determinados antifúngicos, que empieza a ser un problema de salud pública. También hemos establecido sinergias con el Plan nacional de tuberculosis y, por otro lado, potenciaremos las colaboraciones internacionales y podremos mucho énfasis en comunicación y formación para distintos ámbitos profesionales.
P. Más allá del buen uso de antibióticos, también es importante que se sigan desarrollando nuevos antibióticos que permitan afrontar las resistencias que aparezcan…
R. Hemos incorporado en el PRAN a los pacientes y a la industria tanto de genéricos como de medicamentos innovadores. Queremos trabajar con ellos para buscar mecanismos para mantener en el mercado medicamentos esenciales que puedan desaparecer por falta de interés comercial. Pero también, de la mano con Europa, a través de la One Health Network y ver el ejemplo de las vacunas de la covid-19 de cara al desarrollo de nuevos antibióticos en colaboración con la industria farmacéutica y facilitando los desarrollos.
Nicolas Gonzalez Casares: